全麻联合颈浅丛阻滞在甲状腺手术快通道复苏中的应用价值

　　甲状腺手术是一种常见的外科手术，针对该类手术选择安全有效的快通道麻醉方法直接关系到病人麻醉安全性及术后复苏质量。本文旨在观察静吸复合全麻联合颈浅丛神经阻滞麻醉应用于甲状腺手术及其在快通道复苏中的作用。　　资料与方法　　1.1临床资料选择我院2011年7月至2012年6月收治的择期行甲状腺手术的患者60例，按美国麻醉师协会标准分级均为I一11级。将60例手术患者按随机数字表法分为两组:静吸复合全麻联合颈浅丛组(快通道组)30例，其中男16例，女14例，年龄(40.4018.97)岁，体重(60.63士5.41)kg;甲状腺功能亢进12例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺腺瘤10例。常规静吸复合全麻组(常规组)30例，其中男15例，女15例，年龄(40.57士9.14)岁，体重(63.70土5.34)kg;甲状腺功能亢进13例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺腺瘤9例。两组性别、年龄、体重、病种等方面比较，差异无统计学意义(P>O.O5)。所有患者无药物过敏史，无心脑血管疾病史，无其他合并疾病。　　1.2麻醉方法两组患者进人手术室前30rnin均肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。进人手术室后进行常规平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)和血氧饱和度(Sp02)监测，建立静脉通道，并行左侧挠动脉穿束」置管监测有创动脉压。常规组患者全麻诱导给予咪哇安定0.1mg/kg、瑞芬太尼1一2p,g·kg·nun、丙泊酚2mg/kg,顺式阿曲库钱0.2mg/kgo快通道组先行双侧颈浅丛神经阴滞，分别在胸锁乳突肌后缘中点注人0.25%罗呱卡因5一10ml，有明确怪团带范围后诱导气管插管，全麻诱导用药同常规组。两组均行快诱导全麻插管后，机控呼吸，潮气量8一12ml/kg，频率12一15次/min，维持呼气末二氧化碳(PETCCl2)35一45mm11g。两组术中以吸人0.5%一1.2%七氟醚、静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，输注速率视血压、心率调整，术中持续静脉泵刀顷式阿曲库铰I一2N}g·kg·min一1维持肌松，维持脑电双频指数(bispectralindex,BIS)值40一500术中调整麻醉用药后血流动力学仍有波动时须针对性用药处理。所有患者手术结束前30rnin给予氟比洛芬醋注射液50rng加强术后镇痛，手术结束前20min停止吸人七氟醚，手术结束时停止用静脉全麻药。　　1.3观察指标比较两组病人围麻醉期全麻维持用药量，麻醉时间、手术日寸间、停药后术毕至睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间，苏醒后不良反应的发生情况。　　1.4统计学分析采用SPSS13.0软件分析，汁量资料以二士、表示，采用t检验，计数资料比较采用X2X检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1两组麻醉时间、手术时间、麻醉效果及麻醉药用量比较快通道组麻醉时间、手术时间术毕至睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05);快通道组丙泊酚及瑞芬太尼用量均明显少于常规组(P<0.05)，见表1。　　2.2术后复苏不良反应两组在拔管后Sp02降低　　(Sp02<90%)、呼吸困难及恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05);快通道组术后苏醒期躁动发生率明显低于常规组(P<0.05)，见表2.　　3讨论　　由于医疗技术的发展及医疗服务质量的提高，患者希望一些中、小手术后可以较快苏醒且并发症少，尽快康复出院，因此，临床上出现了快通道麻醉的理念。快通道麻醉方式既要求保持适度的麻醉深度，维持血流动力学稳定，又要求术后意识、肌张力等能快速恢复，从而实现早期安全拔管。临床上需要外科手术治疗的常见甲状腺疾病主要有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进等。从甲状腺解剖学方面来说，甲状腺的上极由来自迷走神经的喉上神经支配，甲状腺后方邻近喉返神经，甲状腺外侧邻近迷走神经和交感神经干;从甲状腺手术方面来说，单纯颈丛神经阻滞不能完全满足颈部手术的需要，患者常会出现不适感。为了消除这种不适感，在手术中麻醉医生常需增加辅助麻醉静脉药物，但也增加术中麻醉危险性。因此，选择一种合适的快通道麻醉方法应用于甲状腺手术意义重大。　　七氟醚是一种吸入全麻药，具有麻醉苏醒快、深度易控制等优点[3]。对于常规中、小手术，患者可在停止吸人七氟醚后5一10min苏醒，七氟醚是用于快通道麻醉的较好药物。丙泊酚是一种临床常用的短效静脉全麻药，具有起效快、持续时间短、苏醒迅速且不良反应少等特点。瑞芬太尼是一种超短效阿片类镇痛药，在体内不依赖肝肾功能代谢，经非特异性醋酶代谢，具有起效快、镇痛强、作用短暂、恢复快等优点。因此选择七氟醚、丙泊酚或者瑞芬太尼用于甲状腺手术的麻醉维持，是快通道麻醉较好的选择。颈浅丛神经在胸锁乳突肌后缘中点呈放射状分布，在此处行颈浅丛神经阻滞可有效降低甲状腺手术皮肤切口术中及术后的疼痛。本文结果显示，快通道组与常规组麻醉时间、手术时间、术毕至睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量较少及所用全麻药为短效性药物有关。　　苏醒期躁动在临床上较常见，导致躁动的原因较多，主要包括术后疼痛、管道刺激、药物相互作用、内环境变化等，术后手术部位止痛不全是诱导和加重患者躁动的最常见因素之一。目前，由于短效麻醉药物广泛应用于临床，患者快速苏醒的同时也会感觉疼痛逐渐加剧。由于颈浅丛神经阻滞可有效降低甲状腺手术皮肤切口的疼痛，因此笔者选择了静吸复合全麻联合颈浅丛神经阻滞用于甲状腺手术，通过加强术后镇痛来降低全麻后苏醒期的躁动发生率。本文结果显示，两组拔管后Sp0:降低(SpOZ<90%)、呼吸困难及恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05);快通道组术后苏醒期躁动发生率明显低于常规组(P<0.05);快通道组丙泊酚及瑞芬太尼用量均明显少于常规组(P<0.05)。　　Auna等的研究表明，颈深丛神经阻滞可能会导致喉返神经与隔神经阻滞，从而影响复苏，故笔者采用双侧颈浅丛阻滞，其操作简便易行，阻滞喉返神经与隔神经的风险大大降低，术后无1例患者出现声嘶等相关并发症。　　综上所述，静吸复合全麻联合颈浅丛应用于甲状腺手术可显著减少各类全身麻醉药物用量、减少术后苏醒期躁动发生率，麻醉效果与常规静吸复合全麻相似，值得临床推广。　　参考文献　　Van Vlymen JM,White PF. Fast-track concept for ambulatory anesthesia[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2003,(06):607-608.　　严恒文,马金美,刘作文. 全麻加颈丛阻滞在甲亢手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,(07):361-363.　　庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003.446.　　Fanelli G,Berti M,Casati A. Fast-track anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized multicentre.blind comparison of desflurane-remifentanil or sevoflurane-remifentanil[J].European Journal of Anaesthesiology,2006,(10):861-868.doi:10.1017/S0265021506000718.　　刘慧锦. 妇科腹腔镜手术七氟醚与丙泊酚麻醉恢复期的比较[J].中国医药导报,2011,(08):72-74.doi:10.3969/j.issn.1673-7210.2011.09.035.　　李忠臣,蔡翠英. 尼莫地平联合瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤血管内栓塞术中的应用[J].山东医药,2007,(08):55-56.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2007.08.035.　　许婷,黄晓波,蔡兵. 甲状腺手术两种颈浅丛阻滞麻醉临床效果观察[J].实用医院临床杂志,2006,(03):59-60.doi:10.3969/j.issn.1672-6170.2006.06.032.　　彭伟,庞登戈. 布托菲诺对妇科腹腔镜术患者苏醒期疼痛和躁动的影响[J].广西医学,2011,(12):1610-1612.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2011.12.024.　　Aunac S,Carlier M,Singelyn F. The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia[J].Anesthesia and Analgesia,2002,(03):746-750.