利多卡因联合肾上腺素作为眼睑手术麻醉用药对术后短期并发症的影响

皮下注射局部麻醉剂的局部麻醉形式在小型眼科手术中已是常规应用。注射酸化后的试剂(pH值6.4未缓冲的利多卡因溶液)常常同疼痛显著相关[1-2]。碳酸氢钠缓冲后的局部麻醉剂被报导能显著减轻浸润痛，从而减少其他由疼痛引起的不适或风险[3]。尽管有一些研究认为以碱化麻醉剂的方式来减轻痛疼并不值得推广，但是有其他研究成果表明这项措施与眼睑手术领域的特殊性十分契合，并且也具有比较值得肯定的效果[4-5]。尽管如此，在局部麻醉剂中添加碳酸氢钠有产生化学反应而导致其他并发症的风险：例如酸性分子(利多卡因和肾上腺素)可能由于被碱化而失效，并同其他活性物质共同作用产生沉淀等。因此，通过添加碳酸氢钠而减轻疼痛的本质可能是由于通过中和作用降低了有效麻醉物质的浓度而导致[6-7]。尽管有效物质在一定程度上的减少并不影响总体的麻醉效果，但是由此引发的并发症例如作用持续时间缩短、感觉复苏后更严重的疼痛感、术中及术后的出血加重、淤斑形成、感染及瘢痕残留等的发生率并没有相应的研究评估。因此，本前瞻性双盲随机研究的目的旨在探讨在眼睑手术中运用缓冲后或非缓冲的利多卡因合并肾上腺素麻醉剂对术后并发症的发生率是否有影响。每位患者作为自身对照，对比双眼各注射不同麻醉剂的情况下发生术后并发症的频率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究纳入了从2010年～2011年于南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院眼科在局部麻醉下接受上眼睑成形术的45 例符合标准的患者，每位自愿参与研究的患者都予以书面告知治疗过程并签字同意。患者的排除标准包括曾有利多卡因或肾上腺素过敏者;孕妇;认知功能障碍者;无法理解知情同意书内容或无法配合进行标准化评分者;以往曾有眼睑手术史等。最终有6 例患者没有完成随访，本研究最终取用的患者数据为39例，男12 例，女27例;年龄50～90岁，平均74岁;左眼先注药15例，右眼先注药24例。

1.2 方法：所有患者均为自身对照：患者一侧眼用于局部麻醉的注射剂为将未缓冲的1%利多卡因联合肾上腺素与8.4%碳酸氢钠溶液混合(1 ml碳酸氢钠：10 ml利多卡因)配置成的缓冲麻醉剂;对侧眼则使用1 ml氯化钠按比例混合10 ml利多卡因联合肾上腺素注射液进行麻醉作为对照，确保缓冲麻醉剂和非缓冲麻醉剂在各方面均匹配以便科学比较。每位患者每侧注入的混合麻醉剂均为10 ml。缓冲后和非缓冲麻醉剂液体外观一致，注射麻醉剂时并未向手术医师指明麻醉剂类型，并由护理人员为医师指定双眼的注射顺序。为确保随机性，将双眼的注射顺序(左、右)及缓冲麻醉剂或非缓冲麻醉剂作为4个参数进行排列组合，制定出了一个平衡的麻醉剂注射分配表以保证注药的随机性。

1.3 评分指标：同时制作了一个标准化的数据收集表以记录术中出血，并且进一步安排患者的术后随访以后续评价瘀斑的严重程度、出血持续时间以及术后水肿等并发症的情况。并发症评分表划分为：0分为无;1分为轻微;2分为中等;3分为显著;4分为严重。出血评分为：0分为无出血;1分为<5 ml;2分为5～10 ml;3分为20～50 ml;4分为>50 ml。淤青评分：0分为无;1分为创口附近的可见淤青;2分为直径<2 cm的明显淤青;3分为大于2 cm的色重污青;4分为整个眼睑发生青紫。水肿评分：0分为无;1分为仅有可见水肿;2分为明显水肿;3分为导致睁眼困难的水肿;4分为无法睁眼。沿用了Huskisson等提出的已被证实可靠性的可视化疼痛评分量表，由患者配合完成此表以进行注射及术后疼痛的具体评分[8]。

1.4 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者接受缓冲后的麻醉剂注射的眼部疼痛感(利用可视化疼痛量表测量得出的疼痛感)为(4.01±2.45)，而接受未缓冲的麻醉剂注射的眼部疼痛感为(4.49±2.58)(P=0.06)，见表1。 39例患者中，18例感到注射缓冲后麻醉剂的眼疼痛感有减轻，11 例感到无差别，10例感到注射未缓冲的麻醉剂眼部疼痛感较轻，见表2。在术后1 d及术后1周两个时间点双眼疼痛感的比较中也没有发现明显差异。术后1 d和1周，分别比较双眼的水肿程度、淤青程度及术后出血，也没有发现明显差异。

3 讨论

迄今为止已有不少研究报道缓冲后的利多卡因麻醉剂相较未缓冲的麻醉剂有减轻疼痛的效果[9-10]。然而这些研究并未对比其相关的潜在并发症(肾上腺素失效所致的出血)及术后在水肿和恢复方面的差别。国外曾有研究报道使用缓冲后的利多卡因麻醉剂相较未缓冲的利多卡因麻醉剂可明显减轻注射时的不适和疼痛感[11]。本研究纳入的患者数量同该研究相近，使用的评分量表也相同。发现缓冲后的麻醉剂导致的疼痛程度评分平均为4.01，而未缓冲的麻醉剂相关的疼痛评分则为4.49。两组相比较的结果发现，使用缓冲后的麻醉剂组有明显的疼痛减轻的趋势，其P值和显著意义阈值十分接近(P=0.06)。多种因素可影响局部麻醉时产生不适感的严重程度和强度，例如麻醉剂的不同混合类型(渗透压度、pH值、化学成分等)、给予麻药注射的医师熟练度(入针是否柔和、进针速度和注药速度、操作是否粗暴、有效的口头安慰导致的患者心情舒缓度等)以及患者本身的焦虑程度(对医师的信赖度、对手术本身的期望和恐惧程度以及以往手术的经历是否愉快等)这些因素可能都需要与试剂是否缓冲这一点脱离开来单独评判。同时，术前用药也许也在患者的手术体验中起重要作用(此因素在本研究中未予评价)。仅仅从本研究的印象看来，笔者认为缓冲后的麻醉试剂可能有助于患者注药时不适感的减轻，但也许也并不如以往报导中那么举足轻重，因此应积极寻找另外的因素，让患者真正获得最好的手术体验。值得一提的是，研究证实经过缓冲的局部麻醉剂对于术后的出血、水肿或者是疼痛无明显负性影响，这一点同国外的术后短期并发症评估结果是一致的。由此说明碱化麻醉剂在眼睑手术中的安全性是得到肯定的，并且也没有长期并发症的风险。综上所述，经过缓冲的利多卡因联合肾上腺素麻醉剂相较未缓冲的利多卡因联合肾上腺素麻醉剂在眼睑手术的运用中，虽然对患者而言没有特别明显的获益，在短期并发症的发生率方面看来差别不大，但是在眼睑手术中最易引起患者不适的环节—麻药注射这一环中，疼痛和不适感有降低的趋势。

4 参考文献

[1] 胡令娟,尹小林,程金伟.利多卡因联合肾上腺素在睑板腺囊肿刮除术中的应用效果[J].解放军护理杂志,2012,29(23):47.

[2] Wightman MA,Vaughan RW.Comparison of compounds used for intradermal anesthesia[J].Anesthesiology,1976,45(4):687.

[3] McKay W,Morris R,Mushlin P.Sodium bicarbonate attenuates pain on skin infiltration with lidocaine,with or without epinephrine[J]. Anesth Analg,1987,16(3):572.

[4] 张 燕.211例碱化利多卡因硬膜外阻滞麻醉体会[J].海南医学,2008,28(1):79.

[5] Eccarius SG,Gordon ME,Parelman JJ.Bicarbonate-buffered lidocaine-epinephrine-hyaluronidase for eyelid anesthesia[J]. Ophthalmology,1990,19(7):1499.

[6] 肖 光,王景祥,朱丽青.盐酸利多卡因与碱化利多卡因的药物动力学研究[J].中国医院药学杂志,1992,19(2):392. [7] 方强三,马永德,朱丽青.盐酸利多卡因注射液碱化后稳定性试验 [J].药学实践杂志,2001,13(1):151.

[8] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,12(6):1127.

[9] Martin AJ.pH-adjustment and discomfort caused by the intradermal injection of lignocaine[J].Anesthesia,1990,14(5):975.

[10] 李伟强.含肾上腺素利多卡因在口腔局部麻醉中的效果分析 [J].吉林医学,2010,31(33):5999.

[11] Metzinger SE,Rigby PL,Bailey DJ,et al.Local anesthesiain blepharoplasty:a new look[J].South Med J,1994,18(2):225. [收稿日期：2014-04-13 编校：苏建东]