乙醇阻滞坐骨神经对脑卒中偏瘫病人膝屈曲痉挛效果

作者:朱其秀,王强,李江,孟萍萍

【摘要】  目的 观察乙醇阻滞坐骨神经治疗脑卒中偏瘫病人膝屈曲痉挛的效果。方法 选择10例脑卒中后偏瘫病人，在电诊断仪探测引导下，用体积分数0.95的乙醇阻滞坐骨神经。结果 注射后,10例病人腘绳肌痉挛、步行速度显著改善且持续3个月。结论 乙醇阻滞坐骨神经治疗膝屈曲痉挛是安全和有效的，疗效持续3个月。

【关键词】  乙醇 坐骨神经 神经传导阻滞 脑血管意外 偏瘫

    EFFECT OF ALCOHOL NEUROLYSIS ON SCIATIC NERVE FOR PATIENTS WITH POSTSTROKE HEMIPLEGIC KNEE FLEXOR SPASTICITYZHU QIXIU, WANG QIANG, LI JIANG, et al(Department of Rehabilitation, The Affiliated Hospital of  Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the effect of alcohol neurolysis on sciatic nerve in patients with hemiplegic knee flexor spasticity after stroke.MethodsTen patients were involved in this study. 95% alcohol was injected into the sciatic nerves guided by electrical stimulator.ResultsSpasticity of hamstring muscle was reduced and the walking velocity increased significantly. The improvement lasted for three months.ConclusionThis therapy is safe and effective for hemiplegic knee flexor spasticity.

    ［KEY WORDS］alcohol; sciatic nerve; nerve block; cerebrovascular accident; hemiplegia

    脑卒中后偏瘫病人在恢复过程中，经常会出现肢体的肌肉痉挛。痉挛的持续存在，尤其是难治性的肢体肌肉痉挛，严重影响偏瘫肢体的功能恢复。而下肢膝屈曲痉挛可以影响病人在床上和轮椅上的姿势，导致转移时足着地困难、步行时患侧负重差。治疗脑卒中后的痉挛，首先选择正确的康复训练方法[1]，而严重痉挛病人康复训练效果往往不佳。国内外许多学者研究了用乙醇阻滞神经干的方法治疗继发性肌肉痉挛，并尝试在治疗脑卒中病人肌痉挛时应用[2～5]。本研究应用乙醇阻滞坐骨神经治疗脑卒中后偏瘫病人膝屈曲痉挛，观察其疗效，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2005年3月～2007年3月，选择在我科住院的脑卒中后偏瘫病人10例，男9例，女1例，年龄为21～66岁。其中脑出血5例，脑血栓形成5例。入选标准：①所有病人都有严重的腘绳肌痉挛，导致膝关节伸展受限，影响病人日常生活活动，如站立、转移、步行等；②改良的Ashworth评级Ⅱ级以上；③上述病人均为脑卒中恢复期或后遗症期的病人，入院后进行常规康复治疗1个月以上，常规的康复训练效果不满意，愿意接受神经阻滞治疗，并继续配合康复训练。排除标准：①下肢深静脉血栓形成；②乙醇过敏者。

    1.2  注射方法

    坐骨神经定位：病人俯卧位或侧卧位，股骨大转子与坐骨结节之间连线的内1/3。局部消毒后，采用注射用针电极，在用BLT公司生产的5000型电诊断仪引导下，穿刺进针到预定部位，施加刺激电流（方波，频率0.4～1.2 Hz）引起靶肌肉收缩，逐渐降低刺激电流强度，找到最低刺激电流而引起腘绳肌最大收缩的部位作为注射点，回抽无回血后，缓慢推注体积分数0.95的乙醇约5～7 mL。其中2例病人注射效果不明显，1周内进行再次注射。

    1.3  评定方法

    注射前和注射后2周内、3个月分别评定以下指标。①采用改良Ashworth（MAS）评分评定腘绳肌痉挛程度，Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为1、2、3、4、5分。②被动关节活动度（PROM），用量角器测定膝关节被动伸直时小腿与0°的角度。③ 5 m来回坐站时间：从起始处由坐站起，步行5 m后转身，再走5 m，坐下，用秒表记录时间。

 1.4  统计学分析

    计量资料均以±s表示，采用SPSS 11.5统计软件进行配对资料的单因素方差分析。

    2  结    果

    注射前与注射后2周、3个月腘绳肌MAS评分比较，差异有显著性（F=25.91，P<0.01）。注射治疗后膝关节被动伸直度数均有明显提高，治疗前后PROM评分差异有显著性（F=10.45，P<0.01）。注射治疗后5 m来回步行时间明显缩短，差异有显著性（F=10.48，P<0.01）。见表1。表1  坐骨神经注射乙醇前后临床参数变化

    3  讨    论

    上运动元受损所导致的瘫痪病人常出现肌张力过高，即痉挛。痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所导致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，伴有腱反射的亢进[6]。痉挛可导致病人多种并发症，对运动功能恢复造成严重障碍，影响病人日常生活活动能力，阻碍病人康复过程，导致病人康复时间延长，疗效差。脑卒中后常见的下肢痉挛有膝屈曲痉挛、足跖曲痉挛及大腿内收痉挛。膝屈曲痉挛是由半腱肌、半膜肌和股二头肌(即腘绳肌)张力过高形成。当病人腘绳肌痉挛时，病人膝伸直受限，能步行病人会影响步行时支撑相患侧负重及站位平衡，对于卧床病人会导致床上及轮椅姿势不良，转移时足着地困难，站立床训练困难。在处理脑卒中后的膝屈曲痉挛时，我们首先选择正确的康复训练方法，床上的膝被动伸直位持续牵拉、站立架训练等，其次配合口服药物治疗。口服抗痉挛药物对全身性痉挛合适，对局部痉挛效果差。而且口服药物价格高，副作用大，往往有乏力、嗜睡等副作用。因此，往往需要选择局部阻滞痉挛的方法。

    神经阻滞术分为化学溶解术和神经溶解术。其中化学溶解术是神经阻滞术中的一种，是指应用肉毒毒素进行肌肉运动点注射，其优点是对周围神经无损伤，不会出现感觉障碍，缺点是价格昂贵，尤其下肢肌肉群体积较大，需要剂量较大，病人常常难以承受。而且最大剂量也限制了对大肌群的治疗，它还不适宜短期内重复注射。重复注射会导致抗体产生，降低了药物的生物活性。神经溶解术是通过阻滞外周神经干而缓解痉挛。乙醇阻滞外周神经干属于神经溶解术，它能有效缓解局部痉挛，价格便宜，可以在短期内重复注射，因此对下肢大肌群的痉挛，乙醇注射阻滞外周神经干具有显著的优势，缺点是可能出现局部的肿胀、感觉缺失等副作用。

    1993年，PELISSIER等第一次应用体积分数0.60 的乙醇阻滞外周神经，治疗脑卒中后偏瘫病人肢体痉挛。国内的许多研究也显示了乙醇溶解术是治疗痉挛性瘫痪肢体有效和安全的方法[5]。乙醇溶解术的机制是乙醇使外周神经鞘蛋白凝固坏死，降低外周神经传导神经冲动的速度和强度，从而抑制痉挛。阻滞混合神经主干，容易导致神经性疼痛和感觉缺失，因此，阻滞混合神经的要点是找到支配关键肌的运动分支，在电诊断仪的引导下，尽量接近运动分支进行阻滞，在腘绳肌痉挛导致膝关节屈曲时，阻滞坐骨神经也要寻找引起腘绳肌最大收缩幅度的运动分支作为注射点。本研究结果显示，乙醇阻滞坐骨神经后可以显著改善下肢的腘绳肌痉挛程度，改善膝关节活动度，有利于病人站立和下肢负重，从而提高下肢的步行功能。本组病人在注射后能在3个月内维持疗效，与他们能坚持继续康复训练有关。本组病人不良反应发生率低，与严格选择了外周神经干的运动分支有关，如在坐骨神经支配的腘绳肌运动分支进行注射。神经干阻滞的关键是将注射用针电极的针尖准确地贴近神经干。对于坐骨神经阻滞较难用表面电极探测到者，应先标记好体表定位，然后直接穿刺进针，找到引起靶肌肉最大收缩的点后，回抽无血，即缓慢推注乙醇，注射的过程应轻微不断调整针头，保持最大的靶肌肉收缩强度，直至靶肌肉不再有明显收缩，即可停止注射。

 本研究显示，用体积分数0.95的乙醇进行坐骨神经阻滞减轻痉挛是安全和有效的，副作用小，疗效可以维持3个月。其长期疗效还需增加样本量、进行长时间观察。

【参考文献】  [1]王晓青,李江,李铁山. 早期康复对脑卒中偏瘫病人上肢功能的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2002,17(4):331333.

[2]KONG K H, CHUA K S. Neurolysis of the musculocutaneous nerve with alcohol to treat poststroke elbow flexor spasticity[J]. Arch Phys Med Rehabi, 1999,80(10):12341236.

[3]JANG S H, AHN S H, PARK S M, et al. Alacohol neurolysis of tibial nerve motor branches the gastrocnem muscle treat ankle spasticity in patients with hemiplegie stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2004,85(3):506508.

　　[4]CHUA K S, KONG K H. Alcohol neurolysis of sciatic nerve in the treatment of hemiplegic knee flexor spasticity: clinical outcomes[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2000,81(10):14321435.