七氟醚对老年患者应用顺式阿曲库铵肌松效应的影响

有研究表明，在神经肌肉阻滞药物引起的术后残余肌松事件中，64%的事件与神经肌肉阻滞药物维持时一间有关。残余肌松可损害通气功能Z〕。老年人有特殊的生理特点，表现为肝肾血流量进行性减少，肝脏体积随着年龄增长而减小，因而在老年人中使用非去极化肌松药会增加呼吸系统不良事件的发生率[3]。另外，临床麻醉使的七[氟醚也能够增强神经肌肉阻滞药物的肌松作用。所以在对老年人实施全身麻醉时，既要保证术中合适的肌松程度，又要使老年人术后肌张力尽快恢复，这就需要在麻醉诱导和术中维持时合理使用肌松药本研究旨在观察和比较老年与中青年患者在全身麻醉中使用七氟醚对顺式阿曲库钱肌松效应的影啊，为老年患者吸入麻醉中肌松药的合理应用提供参考。

资料与方法

1.1对象选择和分组

选取40例择期接受普外科、泌尿外科和骨科手术的患者作为研究对象，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级I-级患者按年龄分为老年组(》65岁)和中青年组(18 65岁)，两组再分别按采用七氟醚或全凭静脉麻醉随机分为七氟醚组和丙泊酚组，每组10例。排除标准:神经肌肉传导功能疾病;严重心、肺疾病;肝、肾功能异常;使用已知可影响神经肌肉传导功能的药物;对神经肌肉阻滞药物过敏;长期酗酒或有药物滥用史。

1.2麻醉诱导与维持

使用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3一5ug/kg 和丙泊酚1. 5一2. 5 mg/kg进行麻醉诱导，所有药物均经肘正中静脉注射并使用利多片因气雾剂少许行 舌根及咽喉部表而麻醉,3 min后行气管插管和机械控制通气。采用PHILIPS-MP-40多功能监测仪 ( Philips，德国)监测心电、心率、血压和脉搏氧饱和度 (spo2)。术中覆盖棉垫维持外周皮肤温度不低于 32℃插管后设计一分组处理:一七氟醚组吸人七氟醚 (1.73% ) ;丙泊酚组采用全凭静脉麻醉维持，每小时持续输注4一6 mg/lig的丙泊酚，必要时静脉注射适量去氧肾上腺素(50一100ug/次)和阿托品(( 0. 25 0. 5 mg/次)，维持收缩压>100 mmHg ( 1mmHg = 0.133 kPa)使用Drager-Primus多功能麻醉气体nf;n. 测仪(Drager}}-erk AG c} Co. IOGa },德国)监测吸入麻醉气体浓度和呼气末CO2压力(PetCO, ) ,吸人时间不少于30 min呼气末匕氟醚浓度维持在1个最低肺泡有效浓度( minimum alveolar concentration, MAC )，允许偏差在±5%内调整潮气量和呼吸频率，使得PetCO,维持在35一40 mmHg}.

1.3肌松监测和指标记录

经过30 min的麻醉维持后，使用TOF Watch加速度仪(Organon Tekinka，爱尔兰)进行肌松监测，电极覆于腕部的尺神经之外，校准采用1 Hz单刺激进行，时间至少5min。完成校准后进行神经肌肉监测，采用4个成串刺激刺激(train of four, TOF)引起 4个肌颤搐(肌颤搐幅度T1,T2,T3,T4)，频率2 Hz, 问隔12 s刺激，波宽200us，观察拇内收肌的收缩力变化总量为50ug/kg的顺式阿曲库铵（葛兰素史克中国投资有限公司)分为4次静脉注射)20 ug/kg 作为首次量静脉注射，然后采用累积剂量的方法追加，当3个连续颤搐的幅度相等时，认为前次剂量已达到最大阻滞效应，此时刁‘能给予追加剂量，共3次，每次均为10 ug/kg}首次注药至3次追加剂量的时间分别定义为t1,t2:和t3。记录肌松恢复指标:T1恢复 到25 % ,75%和90%的时间(以T,25 % ,T,75%和T, 90%表示)，TOF比值(T;与T.的比值)恢复到70 % 的时间(以TOF 70%表示)以及恢复指数(T,25%恢复到75%的时间;recovery index , RI } .

1.4统计学方法

采用SAS 6.12软件进行统计学处理。计量数据以无士、表不，剂量效应曲线由累积剂量法建立，将每次给子肌松药后所累积的剂量进行对数转换，而其引起的T，衰减幅度进行概率单位转换(Probity , F}}线 J性回归方法进行线性拟合，得出回归方程和回归系数，由此分}!1算出各组顺式阿曲库钱50%和95%的有效剂量(EDT(和EDys )。计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料采用X检验，组间两两比较采用 Dunca。检验;P<0.05表明差异有统计学意义.

2结果

2. 1一般情况 各组患者身高、体质量、体质量指数(bo击mass index, BMI)及性别构成等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>O.O5)(表1).

2. 2顺式阿曲库钱的量效关系 在追加3次剂量即肌松药总剂量达到50 ug/kg 后，中青年和老年七氟醚组分别有1例患者的肌松阻滞已达到100%，而丙泊酚组在追加3次剂量后，所有患者的肌松阻滞均未达到1000。中青年七氟醚组的顺式阿曲库铵的ED50和ED95。显著小于中青年和老年丙泊酚组(P < 0. 05，而老年七氟醚组的 EDS。和EI>,也显著小于老年丙泊酚组;但中青年七氟醚组与老年七氟醚组以及中青年丙泊酚组与老年丙泊酚组组间ED50和ED95、比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2. 3肌松监测指标比较 各组t、LZ和t,差异无统计学意义(P >0.05). 对于肌张力恢复指标中的T1 25%,T1 75%,T19o%和 ToF 70%，老年七氟醚组显著长于其余各组(P< 0.05).中青年七氟醚组显著长于中青年和老年丙泊酚组(P<0.05).，中青年与老年丙泊酚组间差异无统训一学意义(P > 0.05).;而对于RI，老年七氟醚组显著长于其余各组(P <0.05)，中青年七氟醚组和老年丙旧酚组均显著长于中青年丙泊酚组(P<0.05)(表3).

3讨论

已有文献报道，七氟醚的吸人时间对于肌松作用是非常重要的，吸人30 mi。的七氟醚就可达到足够稳定的增效作用;而短于这一时间，七氟醚在肌肉中的浓度则不足以对神经肌肉阻滞产生影响。因此，本研究选择吸人30 min七氟醚后进行测定。另有研究[7]，指出，吸人麻醉药对肌肉松弛药有增效作用，与其液相浓度而不是MAC相关因此，在本研究中，中青年和老年匕氟醚的液相浓度是相同的，七氟醚对于肌肉松弛的影响也是一致的。 本研究中，老年和中青年七氟醚组的ED50和 ED95分别显著小于同年龄段的丙泊酚组，说明七氟醚能显著增强顺式阿曲库按的肌松作用。

研究H，表明，与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉比较，采用七氟醚达到稳定的神经肌肉阻滞所需持续输注的顺式阿曲库钱的速率更小。七氟醚组恢复到T 1 25 % , T1 75 %, T1 90% ,T0F70%和RI较相同年龄段的丙泊酚组延长，这说明七氟醚能够延长肌松维持时间。Amin 等[5]的研究也指出与全凭静脉麻醉相比，使用七氟醚麻醉时均能增强罗库嗅按和顺式阿曲库按的肌松效应，表现为RI和TOF比值恢复到70%的时间显著延长。同时，一七氟醚组与同年龄段的丙泊酚组相比， T1 t2和t3间差异均无统计学意义，说明无沦是使用 1. 73%一七氟醚或是全凭静脉麻醉在顺式阿曲库按起效时间上的差异均无统计学意义，这与Ahmed等，二的报道相似。 关于七氟醚对于顺式阿曲库铰肌松效应影响的文献报道年龄跨度较大，一般为18一65岁、而本研究中所涉及的是包括65岁以上的老年患者因此，本研究涉及老年和中青年患者吸人麻醉药对两种肌松药的量效关系以及作用时效的影响。研究结果显示:对于ED50和ED95，七氟醚组之间和丙泊酚组之间差异均无统计学意义。这说明在相同麻醉条件下，老年和中青年之间对于顺式阿曲库铰不存在量效关系上的差异。另外，从时效关系来看，老年和中青年患者的起效时间也无差异。Ornstein等[12]的研究发现，在异氟醚麻醉维持下，给予0. 1 mg/kg顺式阿曲库钱后，在老年患者中的最大肌松起效时间与年轻患者相比差异也无统计学意义。

本研究中，老年七氟醚组的肌张力恢复时间显著长于其余各组，中青年七氟醚组显著长于老年和中青年丙泊酚组，但老年与中青年丙泊酚组间比较差异无统计学意义;而RI，老年七氟醚组显著长于其 余各组，而老年丙泊酚组则显著长于中青年丙泊酚组。以上结果表明，相同麻醉条件下，老年患者使用顺式阿曲库按的肌松维持时间更长。我们认为，这是因为顺式阿曲库按仍有16%通过肾脏代谢，而老年患者的肾脏血流进行性减少3}，导致药物排泄延迟。另据Kocabas和Claudius等I:i,14’的报道，七氟醚麻醉维持下，给予罗库嗅钱后在肝肾功能正常的老年患者「}‘的肌松维持时间同样显著长于年轻患者。 七氟醚对非去极化肌松药肌松效应产生影响的作用机制尚末明确，推测匕氟醚可能共同作用于烟碱型乙胆碱受体(n}ChR)的不同区域，且七氟醚与 n}ChR结合后改变了AChR构象，导致与拮抗剂亲和力提高7。Liu等’5观察到匕氟醚可以显著提高罗库澳铰占据突触后膜aChR的比例，从而导致神经肌肉阻滞。

综L所述，在对于老年和中青年患者的全身麻醉中，相对于全凭静脉麻醉，吸人1.73%浓度的七氟醚后，顺式阿曲库按的ED50和ED95明显减小，肌松药消退时间明显延长但起效时一问没有明显变化。老年患者与中青年患者相比，顺式阿曲库钱的起效时间没有明撤变化，相同麻醉条件下肌松药的ED50和ED95的起效时间差异尤统计学意义，但肌松药消退时间也明显延长本研究结果提示，在老年患者吸人全身麻醉中，应注意吸人麻醉药对顺式阿曲库钱药效学的影响适当减小术中肌松药的用量，以免发生肌松药残余阻滞作用而致呼吸抑制延长。

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