急性高容血液稀释加术中血液回收对骨科患者的影响

 随着医学水平的进步,麻醉及外科手术技术都得到了很大的提高,手术治疗骨科疾病成为安全有效的治疗手段,因 此,围术期用血量也逐渐增加,临床用血常供不应求。有文献报道,我 国临床输血量以每年 10%的速度递增[1]。同时,尽管近年来血液供应的安全性有一定程度的改善,但输血或成分输血的风险并未完全消除。异体输血可引起感染性疾病传播、 输血反应及免疫抑制,严重威胁患者的身体健康[2-4]。 为了减少异体输血引起的并发症以及节约血液资源,围术期血液保护成为研究重点。围术期急性高容血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH)能够扩充血容量、 降低血液黏稠度、 改善微循环,从而在术中起到保护血液、 减少出血的作用[5,6]。术中血液回收(intra— operative cell salvage, ICS)也 由于安全、 有效的优势在临床得到广泛的应用[7]。 近年来,为最大限度减少异体血输注,包括 AHH+ICS在内的综合血液保护措施逐渐应用于临床[1,8],但 AHH+ICS对肾功能的影响还存在争议。笔者通过使用万汶[体积分数 6%羟乙基淀粉氧化钠溶液(HES),13O//0.4,德 国费森尤斯卡比股份有限公司,批号:14173048]行 AHH+ICS用于骨科手术中需要输血的患者,进一步观察患者血流动力学、节血效能和肾功能的变化。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 -般资料选择我院骨科手术患者58例作为研究对象,手术方式包括:全髋关节置换术 28例 ,脊柱前路手术 18例 ,脊柱侧凸畸形矫正术 12例。纳人标准:(1) 美国脊髓损伤协会(ASIA )评分 I~Ⅱ 级;(2)无心脏病史,术前肺通气和弥散功能基本正常,肝 、 肾及 凝血功能无明显异常;(3)具有行 AHH和 ℃S的适应证;(4)术前血气分析正常;(5)患 者本人或其直系亲属同意并签署知情同意书。58例患者按随机数字表法分为 AHH+ICS组 (30例 )和 对照组 (28例 )。 AHH+ICS组年龄(40.9± 5,9)岁 ,其 中男 18例 ,女 12例,体重(65.3± 6.I)kg;对照组年龄(41,3± 64)岁 ,其 中男 I5例 ,女 13例 ,体 重 (m.7± 8.4)盹。两组年龄、 性别构成及平均体重差异均无统计学意义。

1.2 麻醉方法患者入室后建立中心和外周静脉通道,行桡动脉穿刺置管,静脉推注咪达唑仑 0,1mg/kg/异 丙酚 2mg/kg、 顺式阿曲库铵 0.1~0.2mg/kg、 芬太尼 2~4ug/kg进行麻醉诱导插管。采用呼吸机控制呼吸,潮气量 8~10ml/kg,频率 12~14次/min。 持续吸人异氟醚 0.5~1.5MAC,静脉泵注异丙酚 4~6mg·kg-1· h-1,泵注瑞芬太尼0.3~0.5ug· kg-1·min-1,40-60 min间 断推注顺式阿曲库铵 0.05~0.1mg/kg酽吒维持麻醉和肌松。

1.3 血液保护方法 两组在手术开始前均以乳酸林格液(LR,浙江国境药业有限公司,批号:ZO81119201)补 充因术前禁食造成的体液丢失。AHH+ICS组于麻醉诱导前 15min 行 AHH,采用 HES按照 15mg/kg的剂量,20 ~30ml· kg -l· h-l的速度经外周静脉补充,使血容量增加约⒛%,红细胞压积(Hct)保持在 0.3左右,其间通过调节异氟醚吸入浓度和异丙酚输注速度行控制性加压,严密监测中心静脉压(CVP),避免出现急性循环负荷过重,术 中失血量以等量 HES补充,采 用 CS5+自 体血液回收机(美 国血液技术公司)对失血进行负压吸引回收、 洗涤、 浓缩,手术结 束前根据失血情况回输,必要时可补充异体血。对照组不进行 AHH和 (或)血液回收,术中用 LR补充体液丢失量(6~8ml·kg -l· h-l ),根据情况补充白蛋白维持胶体渗透压,根据失血情况补充异体血。术后视生命体征补液,AHH+ICS组和对照组的胶体分别是 HES和 白蛋白,晶体均是 LR。

1.4 围术期监测和记录患者人室后用 DASH3000监 护仪连续监测、 记录心电图(ECG)、 心率(HR)、脉氧饱和度(Sp02)、 CⅤP和平均动脉压(MAP)变化。间断检测 Hd,保证AHH日寸 不过度稀释。 测定 AHH+ICS组和X寸照组术前(TO)、手术结束时(T1)、术后 4h(”)、术后 1d(T3)、 术后 2d(⒎ )的 肾功能指标:血 尿素氮 (BUN)、 血肌酐 (BCr)、 尿肌酐 (UCr)、 尿 白蛋 白 (ALB)。 记录术中补液量、 输血量、 异体血输注量和尿量。计算肌酐清除率 (creatinine clearance rate, CCr)公式为:CCr=(UC'BCr)× Ⅴ,Ⅴ :每分钟尿量 (ml/min)=24h尿量(llll)÷ 〔 (24×60)min〕。

1.5 统计学分析计量资料以X±s表示,应用SPSS180统计软件,不同时相点各组间指标比较采用重复测量资料的方差分析。AHH+ICS组与对照组术中失血量、补液量、 尿量比较采用 莎 检验,输异体血例数比较采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征指标对 AHH十 ICS组和对照组血流动力学指标进行分析,结果显示,两组生命体征相对稳定 ,sp02 维持 99%~100%,ECG无明显变化。所有血流动力学指标各时相点 AHH+ICS组和对照组间比较差异无统计学意义。两组 HR在 T1~T+时相点与 TO时 相点 比较均有一定程度降低 (P( 0.05);MAP及 CⅤP在 T1~T4时相点与 T0时相点比较均有上升(P<0.05)。 所有血流动力学指标变化均在正常范围内。见表 1。

2.2 肾功能分析结果两组 BUN、 BCR及尿 ALB分析结果显示,各 时相点组间及组内比较差异均无统计学意义。CCR分析结果显示,对照组各时相点比较差异无统计学意义;AHH+ICS组 TI~T4时相点与 TO时相点比较均有一定程度降低,其 中 ” 时相点最低 (P< 0.01),T3~T4时相点回升,虽仍低于 TO时相点但差异无统计学意义;两组TO时相点比较差异无统计学意义,Tl~T4时相点,AHH+ICS组均低于对照组,” 时相点最明显 (P<0.01),至 弘 时相点差异仍有统计学意义(P<0.05)。 两组各时相点肾功能指标均在正常范围内。见表2。

2.3 术中容量治疗情况 两组术中失血量差异无统计学意义。术中补液总量对照组大于 AHH+ICS组 (P<0.01)。 AHH ICS组和对照组输异体血的比例分别为 13.3%和 85.7%(P<0.01);异 体血输注量对照组大于 AHH+ICS组 (P<0.01)。 两组术中尿量比较差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

AHH是在麻醉后通过深麻醉使血管容量得到一定的扩张,同 时快速补充一定量的晶体液或胶体液使血液稀释,血容量扩充20%左右,减少出血时红细胞的丢失量,提高患者对术中失血的耐受性, 从而达到减少输血的目的[5]。 AHH是临床常用的操 作简单、 安全有效的减少异体血输注的血液保护措施,广泛用于神经外科、 骨科、 妇产科和腹部外科的大型手术,当失血量低于血容量的佃%时,可显现出明显的节血效能[9-13]。 研究表明,AHH使血液黏稠度降低,静脉回心血量增加,心排量增加,有助于改善组织血流和氧供,有 效维持术 中循环功能[14]。但 AHH致短期内血容量急剧增加,血红蛋白(Hb)浓度稀释性降低,血氧含量下降,严重时可致组织缺氧、 酸中毒,影 响机体内环境稳定,同 时因 AHH不可能无限制稀释,其节血效能有限[6]。ICS 是洗涤后当Hct为 0,6左右的浓缩红细胞,寿命与异体库血相当,但 2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG) 含量明显高于异体库血[6,8],可使氧离曲线右移,利于组织供氧,因此将 AHH和 ICS联合使用可进一步减少异体血输注,有助于维持氧供需平衡,减少或避免 AHH后 Hb稀释性降低可能导致的组织缺氧和酸中毒发生[15]。 本研究中AHH+ICS组 T1-T4时相点,虽然 HR低于 TO时相点,MAP和 CVP高于 TO时相点,但整体稳定,且所有血流动力学指标均在正常范围内变化。术中失血量两组相当,但异体血输注量、 输注比例和补液量 AHH+℃S组均明显低于对照组,表明AHH+ICS综合血液保护措施对骨科手术患者的血流动力学影响小,能避免容量过负荷,有 助于维持循环稳定,且具有 良好的节血效能[8, 10.,16]。

HES是常用的 AHH稀释剂,临 床和实验研究对其是否有肾功能损害一直有争议,目 前趋向于认为分子量不同、 取代级不同的 HES对 肾功能的影响不同[17-19]。万汶是小分子量、 低取代级的第 3代 HES(体积分数 6%,130/0.4),可 直接经肾小球滤过,体 内蓄积时间短。Boldt等 [18]认为,在多种临床条件甚至是肾功能有轻微损害的情况下使用 HES 不加重肾功能损伤。Jtlnghcinrich等 [20]对 19例不同程度非无尿性肾功能衰竭患者 30mh内输注单次剂量 HES5001111,发现其血浆峰浓度和消除半衰期不受肾功能损害程度的影响,认为只要有尿产生, 即使肾功能受损的患者也可以安全使用 HES而无血浆蓄积。本课题组前期研究也表明,HES用 于 AHH对 颅脑外伤急诊患者 的肾功能无 明显影响[21]。在本研究中,AHH+ICS组或对照组各时相点组间和组内比较,BUN、 BCr和 ALB均无明显变化,两组术中尿量差异也无统计学意义,表明 AHH ICS后肾脏灌注正常,对 BUN、 BCr和 ALB等肾功能指标无明显影响。但 BUN、BCr和 ALB仅是肾功能检查的常规指标,在 BUN、 BCr和 ALB正常的情况下 HES也可能引起肾小管超微结构改变、 导致肾小管损伤[19,22]。为进一步明确 HES用于 AHH十 ICs对肾功能是否有潜在损害,本研究中测定了CCR 和 CCr等反映急性肾功能衰竭的敏感指标,能先于 BUN、 B⒍ 和 ALB变化前反映肾小球滤过和重吸收功能改变[23]。

分析结果显示,HES用于 AHH+ICS 后,C⒍ 呈下降趋势,至 ” 时相点最低,但重要的是,C⒍ 的变化在所有时相点均在正常范围内,且在 T2时相点后开始上升,T4时相点虽仍低于 TO时相点,但差异无统计学意义。说明 HES用于 AHH+ ICs对肾功能的影响小且可逆,在本研究中设计的剂量范围和监测时间内未见肾功能损害。综上所述,采用 HES进行 AHH+ICS用于骨科手术患者时,能够增强患者对术中失血的耐受性,有明显的节血效能,能维持围术期循环稳定,对肾功能无明显影响,是安全、 有效、 值得推广的围术期综合血液保护措施。但在大剂量、 长时间使用 HES时仍需注意其可能的潜在肾功能损伤,术前有严重肾功能障碍者应谨慎使用。

参考文献

[1]穆玉英,刘晓霞,刘爱珍. 急性高容血液稀释联合术中自体血液回收的临床研究[J].实用医学杂志,2008,(04):570-572.

[2]Farmakis D,Giakoumis A,Polymeropoulos E. Pathogenetic aspects of immune deficiency associated with beta-thalassemia[J].Medical Science Monitor,2003,(01):RA19-RA22.

[3]Matignon M,Bonnefoy F,Lang P. Organ transplantation and blood transfusion[J].Transfusion Clinique Et Biologique,2011,(02):70-78.

[4]Juffermans NP,Prins D J,Vlaar AP. Transfusion-related risk of secondary bacterial infections in sepsis patients:a retrospective cohort study[J].Shock,2011,(04):355-359.

[5]贾慧群,宋子贤,褚海辰. 术前急性高容量血液稀释应用于肿瘤病人手术的可行性[J].中华麻醉学杂志,2000,(11):661-663.

[6]薛张纲. 输血与自体输血[A].北京:人民卫生出版社,2003.1731-1743.

[7]Carless PA,Henry DA,Moxey A J. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood xtransfusion[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2010.CD001888.

[8]李晓华. 自体血回输复合高容量血液稀释在复杂脊柱外科术中的应用[J].中国全科医学,2010,(12):1346-1348.

[9]童仲驰,李志峰,谭彬. 自体血液回输技术在颅脑手术中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2010,(03):72-73.

[10]农镓祯,罗建兴,陆明言. 不同容量治疗方案对硬膜外麻醉下急诊骨科手术患者效果比较[J].中国当代医药,2010,(19):44-45.

[11]Grainger H,Catling S. Intraoperative cell salvage in obstetrics[J].J Perioper Pract,2011,(08):264-270.

[12]杨金凤,高星杨,董长生. 低中心静脉压麻醉并急性高容血液稀释序贯用于肝叶切除围术期血液保护[J].中国现代医学杂志,2008,(05):518-522,527.

[13]李树根,宋振国,高鲁渤. 术前急性高容血液稀释的临床应用及研究进展[J].哈尔滨医药,2008,(06):47-50.

114]刘怀萍,王忱,李莉. 术前急性高容量血液稀释对血液流变特性影响的临床研究[J].中国医师杂志,2004,(12):1619-1621.

[15]任立洁,单世民,薛玉良. 急性高容性血液稀释联合术中自体血回输对氧代谢及内环境的影响[J].山东医药,2011,(52):97-99.

[16]赵欣,董补怀,吴丽. 急性高容量血液稀释-自体血回输在骨科手术中的应用[J].内蒙古中医药,2011,(11):32-33.

[17]Davidson IJ. Acute kidney injury by hydroxyethyl starch:can the risks be mitigated[J].Critical Care Medicine,2009,(04):1499-1501.

[18]Boldt J. PRO:hydroxyethylstarch can be safely used in the intensive care patient —— the renal debate[J].Intensive Care Medicine,2009,(08):1331-1336.