氟比洛芬酯联合罗哌卡因用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的观察

目前,腹腔镜胆囊切除术(LC)在临床中得到广泛地应用。LC具各了微创手术所有的优点,包括较轻的术后疼痛、美容效果以及更短的住院时间。然而,术后早期疼痛仍是这类手术最常见的不适症状。LC术后急性疼痛性质复杂,这种疼痛模式不同于其他腹腔镜手术,提示其疼痛治疗应该是多模式的[l]。本研究拟探讨分次静脉注射氟比洛芬酯联合罗哌卡因局部浸润麻醉对LC术后疼痛的影响,为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料 择期行三戳孔LC患者80例,ASA I~Ⅱ级,年龄18~65岁,体重44.5~91kg,术前无非甾体类药物过敏史,无服用华法林等抗凝药或有胃肠道出血倾向病史,无严重的心脏、呼吸系统疾病,肝、肾功能正常。无听觉异常,无长期服用阿片类药物或苯二氮卓类药物史,无异常麻醉手术史,不使用第三代喹诺酮类抗生素(如依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星),体质量指数≤30炖。随机分为F组(单纯氟比洛芬酯组)和FR组(氟比洛芬酯联合罗哌卡因组)两组,各们例,双盲对照观察。本研究方案经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患者麻醉前用药均为肌肉注射阿托品0.5mg,苯巴比妥钠0.1g。人室前建立外周静脉通道,输注乳酸钠林格氏液。常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)、和脑电双频谱指数(BIS),气管插管后监测呼气末二氧化碳分压(PETC02)。麻醉诱导:静脉依次给予咪唑安定ug/lqg(15s),芬太尼3ug/炖(15s),丙泊酚1~2mg/吒(30s),维库溴铵0.12mg/炖,3血n后行气管插管。静脉恒速输注丙泊酚,维持剂量为6mg·kg,吸入七氟醚1%~2%,控制BIS值在(50±3)范围之内。手术预计1h内不能结束者,于手术开始后30min静脉注射维库溴铵0.O3mg/吒,按需追加芬太尼镇痛。C02气腹腹内压控制在12mmHg。分离下胆囊后停止吸人七氟醚,开始缝合剑突下切口时停止输注丙泊酚,静脉注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗残余肌松。患者自主呼吸频率>⒓犯/血n、潮气量>6nll/吒、吞咽反射恢复、脱机后跏02)%%,且BIS>⒇为拔除气管导管的标准。两组患者均于麻醉诱导前15min和术后12h静脉注射氟比洛芬酯(北京泰德制药有限公司)1mg/kg;另外,FR组切皮前采用0.5%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司)于切口周围、皮下、肌肉、腹膜浸润麻醉(剑突下10111l,脐上和右腹部切口分别浸润5ml),F组则使用等量生理盐水。所有患者手术结束前静脉注射昂丹司琼4mg预防术后恶心呕吐的发生。

1.3观察指标 麻醉医生采用视觉模拟评分法(VAS)分别对患者术后2、6、12及⒛h各时间点腹壁切口痛、深部痛及肩痛的疼痛程度进行评分(0分为完全无痛,10分为最剧烈的疼痛),评分>3分时,肌注哌替啶。记录所有患者各时间点三种疼痛的最高评分、恶心呕吐发生情况以及哌替啶的使用例数。

1.4统计方法采用叩SS13.0统计学软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(死±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用/检验,以P<0.O5为差异有统计学意义。

2结果

两组患者一般情况各项指标比较差异无统计学意义(P>0.O5),详见表1。FR组术后2、6、12及zh各时间点VAS评分明显低于F组(P<0.01),详见表2。两组患者术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05),与F组比较,FR组哌替啶用量减少(P<0.01),见表3。

3讨论

LC术后急性疼痛性质复杂,包括腹壁切口痛、内脏痛和肩部痛。手术当日疼痛最剧烈,随后3~4d逐渐减轻[l]。而术后急性疼痛的强度是LC患者术后慢性疼痛发生的预测指标,研究应着力于寻求最佳的急性疼痛处理方法:,所以术前超前镇痛显得尤为重要[3]。LC术后以轻、中度疼痛为主,而处理此类疼痛应首选非甾体类镇痛药,但目前尚无一种长效静脉NsAID单次应用后能覆盖患者术后第1天的疼痛时程,而单纯戳口局部浸润,又无法应对完全因二氧化碳气腹导致的疼痛及肝表面胆囊窝处的创面刺痛。因此,NsAID联合戳口局部浸润应该是较完善的镇痛方法。本研究采用分次静脉注射氟比洛芬酯联合罗哌卡因局部浸润麻醉用于LC术后镇痛取得了良好的效果。LC术后疼痛是一个多因素形成的复杂结果,如:气腹引起的高腹内压、横膈膜刺激、腹壁牵张刺激、电凝的使用、二氧化碳灌洗效应以及胆汁外漏所引起的刺激[4]。LC术后存在的三种疼痛程度为:切口痛)内脏痛)肩痛。LC术后镇痛研究应着眼于减少切口痛[5]。国内外有学者通过减少手术切口数量进一步体现LC手术的微创优势,减少术后疼痛。已有研究表明,LC患者腹壁切口使用罗哌卡因行局部浸润麻醉,浸润层次为皮肤、皮下组织、筋膜以及壁层腹膜,可显著降低术毕即刻疼痛程度,并能减少镇痛药的用量,缩短患者住院时间。本研究结果显示,在使用氟比洛芬酯的基础上,结合使用0.5%罗哌卡因行腹壁切口局部浸润麻醉可显著降低LC患者术后刎h内的疼痛程度。这可能是因为罗哌卡因局部麻醉可有效阻止LC患者腹壁切口伤害性刺激的传人,抑制中枢敏化,从而产生较其有效局麻作用时间更长的术后镇痛作用。有研究报道,麻醉诱导前静脉注人氟比洛芬酯能明显减轻LC术后内脏疼痛、肩部疼痛等非切口性疼痛的发生率和疼痛程度,使患者能更早地下床活动,且无相关不良反应[9]。术前单次静脉注射氟比洛芬酯可产生明显的超前镇痛作用,并能明显降低术后6h内的疼痛程度[lO],其镇痛作用持续时间为12h左右。

LC术后6~12h为疼痛高峰期,然后递减,降为轻度疼痛水平,故临床中需要做好术后⒉h内的疼痛治疗[l1]。既往研究中多采用单次静脉注射氟比洛芬酯[9l1],而本研究于切皮前15min和术后12h各静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg,即根据氟比洛芬酯的镇痛作用持续时间来合理设计用药方案。本研究中,FR组较F组患者术后以h内各时间点VAS评分均显著降低,且FR组患者术后哌替啶需求量显著少,即表明分次静脉注射氟比洛芬酯联合罗哌卡因局部浸润麻醉的用药方案合理,其应用于LC术后镇痛效果确切,可有效降低患者术后疼痛程度。综上所述,术后分次静脉注射氟比洛芬酯联合罗哌卡因多模式镇痛用于LC术后镇痛,效果确切,方法简单,值得临床推广。

参考文献

Bisgaard T.Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy:a critical assessment of the evidence[J].Anesthesiology,2006,(04):835-846.

Bisgaard T,Rosenberg J,Kehlet H.From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy:a prospective follow-up analysis[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,2005,(11):1358-1364.

赵兵,夏晓琼,罗宏丽.氟比洛芬酯超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].安徽医学,2009,(09):1114-1115.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2009.09.054.

Papagiannopoulou P,Argiriadou H,Georgiou M.Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2003,(12):1961-1964.

Bisgaard T,Klarskov B,Rosenberg J.Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Pain,2001.261-269.

Tsimoyiannis EC,Tsimogiannis KE,Pappas-Gogos G.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial[J].Surgical Endoscopy,2010,(08):1842-1848.

周良,胡青林.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术18例体会[J].中国全科医学,2011,(10):1567-1568.

Liu YY,Yeh CN,Lee HL.Local anesthesia with ropivacaine for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].World Journal of Gastroenterology,2009,(19):2376-2380.doi:10.3748/wjg.15.2376.

高小茜,章宦飞,缪荣华.氟比洛芬酯超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后非切口疼痛的影响[J].浙江医学,2012,(03):219-220.doi:10.3969/j.issn.1006-2785.2012.03.023.

郝建礼,张丽红.氟比洛芬酯超前镇痛对腹腔镜下胆囊切除术患者PGE2的影响[J].中国疼痛医学杂志,2012,(03):189-190.doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2012.03.019.

梁汉生,冯艺,刘怡昭.氟比洛芬酯联合戳口局部浸润麻醉对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床观察[J].北京大学学报(医学版),2011,