丙泊酚复合地佐辛静脉麻醉在人工流产术中的应用

随着医疗水平的提高，无痛人工流产术得到越来越广泛的应用。临床实践中，实施无痛人工流产术的麻醉药物种类及其配伍有很多选择，各方案均有其优点及不足之处[1]，大多数无痛人流术采用丙泊酚静脉麻醉或丙泊酚复合小剂量阿片类或者其他辅助药物来完成手术。但是，丙泊酚和阿片类镇痛药物均有不同程度的呼吸、循环抑制作用，给麻醉医师和患者带来一定的管理难度和医疗风险[2-3]。　　与芬太尼相比，地佐辛的镇静和呼吸抑制效应并不明显。本临床试验采用丙泊酚复合地佐辛静脉麻醉用于人工流产术，取得了比较满意的麻醉效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：经患者及其家属一致同意并签署医学临床试验知情同意书，本院医学伦理委员会批准，选择2012年2月～2013年2月在我院择期无痛人工流产术的早期妊娠患者120例(ASA分级Ⅰ ～Ⅱ，改良Mallampati分级[4]Ⅱ ～Ⅲ)，利用计算机生成的随机位数表将患者分为两组：A组(芬太尼组)和B组(地佐辛组)，每组60例。丙泊酚注射液(200mg/20ml，阿斯利康，生产批号：JW908);芬太尼注射液(0.1mg/2ml，宜昌人福药业，生产批号：110206);地佐辛注射液(5mg/1ml，扬子江药业，生产批号：13032021);微量注射泵(TCI-III-B，威利方舟，出厂日期：20101228)。

1.2　麻醉方法：患者术前禁食6h，入手术室前30min，臀部肌内注射射阿托品0.5mg;入室后去枕平卧，鼻导管吸氧(2L/min)，开放静脉通路，给予复方氯化钠注射液静脉输入(5ml/kg·h)，备好麻醉机和急救药品、复苏器材和设备。麻醉诱导：丙泊酚靶控(血浆靶标3.0μg/ml)静脉输注;同时，A组缓慢静脉滴注芬太尼0.05～0.1mg;B组缓慢静脉滴注地佐辛5～10mg。麻醉起效(睫毛反射消失，呼之不应)后开始手术。所有患者在截石位下手术。麻醉过程由同一个麻醉医师负责完成。人流手术由技术熟练的妇科医生实施，术中监测患者心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)，心率(HR)，脉搏血氧饱和度(SpO2);术中密切观察呼吸频率及呼吸幅度的变化，在SpO2<90%时托起下颌，必要时置入口咽通气道或者麻醉面罩加压给氧。记录患者手术时间、睁眼时间、术中麻醉效果、术后镇痛评分(VAS)、不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制)。

1.3　评价标准：手术开始：阴道窥器置入体内;手术结束：取出体内阴道窥器;手术结束，停止麻醉药物输注;麻醉停止到呼唤睁眼为苏醒时间;麻醉效果满意：用大于6号的扩宫器可以顺利通过宫口，术中患者表情自然，无痛苦面容和肢体活动，术后无不良反应。麻醉效果欠佳：单用5号的扩宫器可以顺利通过宫口，用大于6号的扩孔器难以通过宫口，术中患者皱眉，无意识呻吟，肢体轻微扭动，手术操作受到干扰;麻醉效果较差：仅能用小于5号的扩宫器扩张宫口，术中患者表情痛苦，喊叫、出汗、流泪、身体抖动或者抽搐，手术操作无法进行。术后镇痛评价采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale/Score，简称VAS)[5]：在纸上面划一条250px的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04;中度疼痛平均值为5.18±1.41;重度疼痛平均值为8.41±1.35。

1.4　观察指标：采用迈瑞PM-9000多参数监护仪，监测患者心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)，心率(HR)，脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录患者手术时间、睁眼时间、术中麻醉效果;一个对分组保持盲态也不参与麻醉过程的专门调查员在患者苏醒后访问所有患者：记录术后镇痛评分(VAS)、(是/否)出现不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制)。

1.5　数据处理：采用SPSS13.0统计学软件进行分析，数据以均数±标准差(x±s)或百分比(%)表示。计量资料比较采用两独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者一般资料的比较：两组的年龄、体重、孕周、孕产、病史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2　两组患者手术时间、睁眼时间、镇痛评分的比较：与A组患者比较，B组患者手术时间延长(P<0.05)，苏醒时间缩短 (P<0.05)，术后镇痛评分(VAS)轻度降低(P<0.05)。

2.3　两组患者麻醉效果、不良反应比较：与A组患者48例(80.0%)比较，B组患者麻醉效果满意31例(51.7%);A组患者术后发生不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制)15例(25.0%)，B组患者术后不良反应发生率明显下降，仅为6例(10.0%)。

3　讨论　　

人工流产手术虽然操作时间较短，但由于术中扩宫器扩张子宫口、宫颈钳牵拉宫颈和宫腔内吸引、钳刮操作时剧烈疼痛刺激可引起患者紧张、恐惧、焦虑、体动，增加手术难度和意外风险，干扰手术进行，甚至出现人流综合征[6]。即手术刺激导致患者躯体的疼痛和心理恐惧，患者在术中或术后出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、胸闷等一系列迷走神经兴奋症状。所以开展无痛手术，使患者术中处于麻醉状态，则可大大地缓解这些对患者躯体、精神、心理的有害刺激，彰显人性化治疗。　　

丙泊酚，又名异丙酚，为烷基酚的衍生物，是一种新型静脉麻醉药。从化学结构看，此药与已知任何一类静脉麻醉药均不同;它是一种速效、强效、短效的静脉麻醉药，无蓄积作用，患者苏醒而完全，用于人工流产手术是其他静脉麻醉药无法比拟的。颇为遗憾的是，丙泊酚没有镇痛作用。故临床实践中通常需要合用阿片类镇痛药才能达到满意的麻醉效果，从而加大呼吸抑制的风险[7]。　　

作为常用的无痛人工流产麻醉方法，丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉具有起效迅速、效果肯定、操作简便等优点。但是，芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药。丙泊酚复合芬太尼对人体呼吸、循环系统的临床效应表现为协同作用，且抑制程度与剂量和给药速度呈量效和时效正相关。芬太尼清除半衰期4.2h，血浆蛋白结合率高达84%;对于操作时间较短小的人工流产手术的门诊患者，芬太尼导致患者苏醒时间延长、苏醒质量可疑，偶有(体内蓄积的药物由组织再次进入血液)发生延迟性呼吸抑制，甚至存在呕吐、误吸危险，由此可见，丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉并非十分理想[8]。　

阿片受体已发现μ、κ、δ、σ等受体亚型，以上各亚型均有程度不等的镇痛效应，μ受体的疼痛和呼吸的抑制作用最强; κ受体分布于脊髓水平，对呼吸中枢抑制不明显，与内脏化学刺激疼痛有关[9]。地佐辛作为新型阿片类镇痛药，对阿片受体兼有激动和拮抗作用，主要激动κ受体而产生镇痛作用。由于地佐辛对μ受体作用较弱，对呼吸中枢的抑制很有限;同时，体内清除半衰期较芬太尼更持久，有效缓解术后疼痛[10]。　　本临床试验发现，与A组患者相比，B组患者术中麻醉效果欠佳，手术时间增加，术后镇痛评分增高，但是B组患者苏醒迅速，停止麻醉后(10.70±1.27)min能够呼唤睁眼(P<0.05)，患者术后不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制)发生率明显下降(P<0.05)，仅为6例(10.0%)。　　

综上所述，异丙酚复合芬太尼静脉麻醉应用于人工流产术对呼吸和循环的抑制不明显，较为安全。患者术中、术后无痛且苏醒迅速完全，节省了患者门诊观察的医疗费用，提高患者满意度。

4　参考文献

[1]　费建芬，徐　秋，高榴益.不同麻醉用药配伍行无痛人流的临床比较[J].江苏医药，2008，34(4)：424.

[2]　陈　默.丙泊酚用于无痛人工流产的临床效果[J].重庆医学，2009，38(17)：239.

[3]　张慧霞，王迎雪，李爱民.异丙酚与小剂量芬太尼静脉复合在无痛人工流产术中的应用[J].中国误诊学杂志，2005，5(2)：301.

[4]AdamusM，FritscherovaS，HrabalekL，etal.Mallampatitestasapredictoroflaryngoscopicview[J].BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub，2010，154(4)：339.

[5]　庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：2635-2636.

[6]　乐　杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：436.

[7]　吕治力.地佐辛用于无痛人工流产术的临床观察[J].吉林医学，2012，33(13)：2761.

[8]　陶国才，温荟琳，文欣荣，等.异丙酚复合芬太尼用于无痛人流术的临床观察[J].重庆医学，2002，31(10)：930.

[9]　戴体俊，喻　田，唐显玲.麻醉药理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：40-47.

[10]　李　敏.地佐辛和芬太尼用于无痛人工流产对自主呼吸的影响观察[J].吉林医学，2012，33(18)：3914.

[收稿日期：2013-09-29　编校：李晓飞]