右美托咪定联合腰丛-坐股神经阻滞在老年患者胫骨骨折手术中的应用
发表时间：2014-05-06 浏览次数：946次
神经刺激仪引导下的腰丛-坐骨神经阻滞具有对患者生理功能影响小，并发症少等优点而广泛应用于老年患者。但患者神志清醒，易引起焦虑和恐惧，以及术中可能出现阻滞不全可引起心率加快、血压升高等不良反应，故多数辅以咪达唑仑等进行镇静，但易于引起镇静过度，导致麻醉风险增加。右美托咪定是一种高选择性的α2 受体激动药，其不仅具有镇静、抗焦虑作用还有轻中度的镇痛作用，能减弱交感神经系统的反应。本研究观察右美托咪定用于老年患者腰丛-坐骨神经阻滞下胫骨手术的安全性及有效性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择择期行单侧胫骨手术患者60例，年龄65～80岁，ASAⅡ ～Ⅲ级。随机分为右美托咪定组(D组)，咪达唑仑组(M组)。术前无神经、精神及内分泌系统疾病，无严重心血管、呼吸系统疾病，无长期镇静药物用药史或乙醇依赖史，无听力障碍。肝肾功能不全、有癫痫病史和脑电图异常、过度肥胖、恶病质患者从研究中排除。
1.2 方法：术前常规禁食，不使用术前药。入手术室后开放外周静脉，常规监测ECG、BP、HR、SPO2、RR，鼻导管持续吸氧(2L/min)。D组以微量泵泵注右美托咪定(负荷量0.5μg/kg，10min注完，维持量0.2μg/(kg·h)，手术结束前10min停药，M组单次静脉注入咪达唑仑0.1mg/$，用药15min后开始腰丛-坐骨神经阻滞，回抽无血液后匀速注射0.4%罗哌卡因，腰丛处注药30ml，坐骨神经处注药20ml。手术开始前对阻滞效果进行评级(Ⅰ级，阻滞完善，无痛，肌松良好，生命体征稳定，无并发症;Ⅱ级，阻滞欠佳，有疼痛，肌松欠满意;Ⅲ级，阻滞不完善，疼痛明显，肌松差;Ⅳ级，阻滞基本无效，需改用其他麻醉方法)，并采用VAS评分系统评估疼 痛，若患者VAS评分≥3分，追加静脉注射芬太尼25μg并记录应用芬太尼的量。
1.3 观察指标：观察记录入室(T0)、腰丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、手术结束(T4)时患者HR、RR、MAP及SpO2。效果评估采用改良警觉/镇静(OAA/S)评分标准，对疼痛无反应为0分，对疼痛有轻微反应为1分，对轻推轻摇才有反应为2分，对大声或反复呼名才有反应为3分，对正常的音调呼名反应迟钝为4分，对正常的音调呼名反应灵敏为5分。首次OAA/S评分在入室时测得，输注15min后再次评分，此后每5分钟测量一次。术后24h进行随访患者的满意度并记录发生不良反应的情况，不良反应包括低血压(与基础血压比较下降20%)、心动过缓(HR<50次/min)、低氧血症SpO2 <90%)以及恶心、呕吐发生例数。
1.4 统计学分析：使用SPSS13.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者的性别、年龄、体重、手术时间等比较，差异均无统计学意义。
阻滞效果I级D组23例、M组22例，阻滞Ⅱ级D组6例、M组6例，阻滞Ⅲ级D组1例、M组2例，均无阻滞Ⅳ级的病例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
与M组比，D组T1～T2时MAP明显降低、T1时HR明显减慢(P<0.05);M组在T1、T3时RR比D组明显变慢(P<0.05)。两组OAA/S评分无明显差异见表3。D组有7例需要使用芬太尼，使用量为(20.5±23.8)μg，M组有17例使用芬太尼，使用量为(50.3±47.9)μg，D组明显低于M组。
D组发生低血压4例，经适当补液或给予麻黄碱5mg即纠正，M组发生呼吸抑制7例，通过面罩给氧改善，两组间有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
老年人由于全身性生理功能降低，应激能力较差，不能有效的稳定血压，故而对麻醉和手术的耐受能力较差。腰丛-坐骨神经阻滞因其对患者呼吸循环功能影响小，不良反应少而成为老年患者下肢手术的常用麻醉方式，为了达到安全舒适的麻醉效果，术中常辅以镇静药物。右美托咪定是高选择性强效的az肾上腺素能受体激动药[1]，与a2受体的亲和力为可乐定的8倍[2]，可减弱交感神经系统反应，具有抗交感作用。在本研究中右美托咪定没有呼吸抑制作用，患者在术中可以被唤醒，这与Rutkowska等[3]报道相符和。右美托咪定有中度的镇痛作用[4]，围术期使用右美托咪定，能够减少阿片类药物的用量[5]。本研究中患者镇静适度，芬太尼的用量少，显著性差异(P<0.05)。 这与Taghinia等[6]的报道相一致。而咪达唑仑具有一定的呼吸抑制作用，因此应用右美托咪定更好。在老年或低蛋白血症患者，右美托咪定的半衰期是延长的;右美托咪定大剂量或快速输注可引起血压过高、心率变慢，故本研究中右美托咪定选择负荷量0.5μg/kg，10min注完，维持量0.2μg/kg·h。
总之，小剂量的右美托咪定用于老人腰丛-坐骨神经阻滞下胫骨骨折手术，对呼吸循环影响小，有良好的镇静作用并能减少麻醉性镇痛药的使用量。
4 参考文献
[1] 马四光.右旋美托咪定对腰-硬联合麻醉下妇科手术的临床效果观察[J].吉林医学，2012，(36)：7921.
[2]TalkeP，ChenR，ThomasB，etal.Thehemodynamicandadrenergiceffectsofperioperativedexmedetomidineinfusionaftervascularsurgery[J].AnesthAnalg，2000，90(4)：834.
[3] RutkowskaK，KnapikP，MisiolekH.Theeffectofdexmedetomidinesedationonbrachialplexusblockin′patientswithend-stagerenaldisease[J].EurJAnaesthsiol，2009，26(10)：851.
[4]AngstMS，RamaswamyB，DaviesMF，etal.Comparativeanalgesicandmentaleffectsofincreasingplasmaconeantrationsofdexmedetomidineandalfentanilinhumans[J].Anesthesiology，2004，101(3)：744.
[5] 李 民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23(6)：466.
[6]TaghiniaAH.ShapiroFE，slavinSA.Dexmedetomidineinanestheticfacialsurgery：improvinganestheticsafetyandefficacy[J].PlastReconstrSurg，2008，121(1)：269.
[收稿日期：2013-09-01 编校：李晓飞]
