舒芬太尼及曲马多术后镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应影响比较
发表时间：2014-05-04 浏览次数：941次
手术创伤及术后疼痛均可引起全身不同程度应激反应,从而引起机体一系列功能紊乱[1],影响患者康复。有效控制术后疼痛既减轻患者痛苦,又能抑制机体应激反应[2]。本文通过对腹腔镜胆囊切除术(LC)患者术后分别应用阿片类药舒芬太尼和非阿片类药曲马多自控静脉镇痛,观察各时点皮质醇水平等的变化,比较两者对机体应激反应的影响。
1对象和方法
1.1一般资料2OO9-01—2010-10我院收治的ASAI~Ⅱ级,择期LC患者8O例,其中男47例,女33例;年龄30-50(38.2±8.6)岁;体重45-76(67.8±15.3)kg。均经金华市中心医院医学伦理委员会讨论通过,所有研究对象均为自愿参与。排除术前有免疫与内分泌系统病史、接受过影响免疫功能(放化疗、糖皮质激素等)和内分泌功能的治疗及免疫功能检查异常者,人选患者术前、术中及术后3d均未接受异体输血。患者入手术室开放静脉后给予咪唑安定0.05mg/kg、阿托品0.5mg,采用依托咪酯0.2mg、维库溴铵0,1mg/kg、芬太尼3g/kg诱导气管插管机械通气,并监测血压、经皮血氧饱和度(Sp02)、心率及呼气末C02分压(PEn·C02)等。术中间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松,调节丙泊酚及瑞芬太尼静脉输注速率维持BIS值40-50。全部患者均为同一组医生完成手术和麻醉。术毕均行自控静脉镇痛,采用抽签法随机将患者分为两组,I组为舒芬太尼自控静脉镇痛;Ⅱ组为曲马多自控静脉镇痛,每组各40例。两组患者一般资料比较见表1。由表1可见,两组患者的性别、年龄、体重等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。
1.2方法所有患者手术结束前20min均给予镇痛负荷剂量,I组给予舒芬太尼(批号OS10“,湖北宜昌人福药业有限责任公司)0.02~0.5ug/kg后,继接博创电子镇痛泵(上海博创医疗器械有限公司),参数设置为背景剂量21111/h,按压剂量0.5ml,锁定时间10min。Ⅱ组给予曲马多(批号783A01,德国格兰泰有限公司)1记mg/kg后接电子镇痛泵,参数设置同I组,镇痛药物配制舒芬太尼浓度为1.0mg/L,曲马多为12.0g/L。术后由专人指导患者使用自控镇痛泵装置,患者根据镇痛需要自控镇痛。
1.3观察指标观察麻醉维持(术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、术中输血、输液情况)情况、苏醒时间、手术时间、气腹时间等;并对每例患者进行术后随访,采用ⅤAS评价各组术后2、⒛、48、72h镇痛效果(0分为无痛,10分为剧痛;<3分为良好,3~4分为基本满意,≥5分为差);分别于麻醉诱导前、术后即刻、术后叨h、术后”h自非输液侧肘正中静脉采血31yll,用放射免疫法(RIA)坝刂定血浆皮质醇水平。同时记录术后镇痛相关并发症,包括恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤骚痒及尿潴留。
1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以妊s表示,同一时间点组间比较采用独立样本莎检验,不同时间点组内比较采用方差分析。计数资料比较采用/检验。
2结果
2.1两组患者术后各时点VAS评分比较见表2。由表2可见,I组和Ⅱ组自控静脉镇痛期间各时由表4可见,Ⅱ组患者发生恶心、呕吐例数较I组多,差异有统计学意义(P<0.O5)。呼吸抑制、瘙痒及尿潴留发生例数差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
LC虽具有创伤小、疼痛轻,恢复快等特点,但术后早期仍有部分患者存在明显的切口痛、内脏痛和牵涉性肩部疼痛。术后疼痛作为一种伤害性刺激可导致机体出现明显的应激反应,它是引起LC术后并发症的重要因素。因而选择恰当的围术期镇痛药物和镇痛方案,积极有效地控制术后疼痛,可减轻因疼痛引起的应激反应,降低患者血液中促炎因子的浓度网。阿片类药物是术后镇痛的经典药物,具有镇痛效果确切、抑制机体应激反应的优`点,在临床广泛应用。舒芬太尼镇痛效应为芬太尼的50倍,且等效剂量舒芬太尼较芬太尼对成人患者应激反应小。非阿片类中枢性镇痛药曲马多通过激动中枢阿片类受体,抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取影响痛觉传递,近年来用于治疗各种组织器官的中度和重度疼痛,临床上已证实它与吗啡、芬太尼一样能产生良好的镇痛效果。本次研究发现,两组患者均取得满意的镇痛效果,且两组患者血浆皮质醇水平的变化无明显差异。本研究中,两组患者呼吸抑制、骚痒、尿潴留等不良反应发生率低。两组患者恶心、呕吐的发生率稍高,且Ⅱ组较I组更多,差异有统计学意义,与其他研究结果基本符合囵。White认为,术后疼痛只是产生应激反应的“第2位因素”。伤区域直接释放的各炎性介质(如组胺、前列腺素、缓激肽等)可激活花生四烯酸代谢途径、补体系统和细胞因子系统,从而引起应激反应。创伤处有害刺激信号通过脊髓外侧丘脑束传导至大脑皮层,到达下丘脑-垂体-肾上腺轴,启动肾上腺皮质、髓质对损伤的反应,释放皮质醇和儿茶酚胺等激素,这些激素的释放在应激反应调节中起着重要的作用,激素水平的测定可以反映创伤引起的应激反应的大小,特别是皮质醇,它是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节囟子。血浆皮质醇升高即是机体对应激的正常反应,又是衡量应激反应大小的客观指标。本次临床研究发现,两组患者术毕即刻及术毕叨h晨的血浆皮质醇水平较术前明显升高,说明即使术后镇痛效果满意,仍然不能完全抑制手术创伤、麻醉及麻醉药物所致的机体应激反应。
综上所述,不管应用经典的阿片类药物还是新型的非阿片类药物如曲马多术后自控静脉镇痛,均取得满意的镇痛效果且两者对应激反应的影响无明显差异。
