帕瑞昔布钠对乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的效果

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国发病率也呈逐年上升趋势。目前,乳腺癌根治术已成为针对乳腺癌患者的首选临床治疗方案[1]。而根治术切除范围广、创伤面大和术后疼痛剧烈,可导致患者钍理功能紊乱和失眠,甚至诱发休克而危及生命[2]。因此,对乳腺癌根治术患者采用适当的镇痛措施以缓解剧痛是必要的,对患者的治疗和身体恢复也有重要意义。帕瑞昔布钠是新型选择性的非甾体类消炎镇痛药物,既往的研究[3.4]表明,帕瑞昔布钠在中小手术中具有明确的镇痛作用,而对该药用于乳腺癌术后镇痛研究较少。本研究以60例择期行乳腺癌改良根治术患者为研究对象,旨在观察不同时问点给予帕瑞昔布钠对乳腺癌患者术后镇痛效果的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择60例乳腺癌改良根治术患者,均为女性,年龄30~6O岁,体质量45~75kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级I~Ⅱ级,既往无精神疾患,无重要脏器功能不全,术前肝肾功能和凝血功能正常,无药物过敏史,无溃疡史,无慢性疼痛病史,术前1周未曾服用过麻醉性镇痛药物或NSAIDs。患者分为4组,A组为拒绝使用术后镇痛药物者,共15例,患者麻醉诱导同时给予2mL生理盐水;其余45例患者随机分为B、C、D组,每组15例,B组麻醉诱导同时予帕瑞昔布钠40mg,C组缝皮前给予帕瑞昔布钠40mg,D组麻醉诱导同时和缝皮前分别给予帕瑞昔布钠40mg,帕瑞昔布钠均用生理盐水稀释成2mL静脉注射。

1.2麻醉方法

患者入室后常规建立血压、心电图和氧饱和度等监护,并连接熵指数模块(M-EntropyS/5TM;Datexohmeda,芬兰)记录数值,开放静脉通道。麻醉诱寻药物为丙泊酚(2mg/kg)、维库溴铵(0.1mg/kg)、芬太尼(2ug/kg)和咪哒唑仑(0.1mg/kg),气管插管后行机械通气。术中吸人MAC1,0七氟醚,并间断静脉给予维库溴铵维持麻醉,镇痛间断给予芬太尼。手术结束前30min停止给予维库溴铵,并给予昂丹司琼8mg静注,手术即将结束前停用七氟醚,手术结束后开始洗出七氟醚。待自主呼吸恢复后给予肌松拮抗,呼吸满意后,拔除气管导管,并根据患者清醒后主诉追加滴定芬太尼至视觉模拟疼痛评分(VAs)为0。

1.3观察指标及术后评估①记录患者一般资料和术中情况;②记录术后2、12和24h的VAS评分,并记录术后zhVAS运动评分和镇痛满意率;③记录术后恶心、呕吐的发生情况等。VAS评分为0~10分,0分表示无痛,10分为无法忍受的剧烈疼痛。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料采用x±s表示,组间比较采用扌检验和x2检验。P<0.O5为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

各组患者年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级和手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2各组术中芬太尼用量

围术期A、B、C、D组芬太尼用量分别为(328.89±51.28)、(307.69±80.66)、(40O.00±70.71)、(366.35±96.46)ug,各组患者芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3各组术后不同时段VAS评分

术后2、12和24h随访患者,B、C、D组VAS评分显著低于A组(P<0.01),且术后12hB组与D组VAS评分均显著低于C组(P<0.05)(表2)。

2.4各组术后24hVAS运动评分和镇痛满意率

术后24hB、C、D组VAS运动评分均显著低于A组(P<0.01),B组VAS运动评分显著高于D组(P<0.05)。A、B、C、D组患者自评镇痛满意率分别为6.67%、80.0O%、86.67%、100%(表3)。

2.5各组术后不同时段恶心、呕吐发生率

术后2h各组均未出现恶心、呕吐。术后12hA、B、C、D组恶心、呕吐发生率分别为50%、6.67%、13.33%、0，B、C、D组显著小于A组(P<0.01),D组显著小于B组和C组(P<0.01)。术后24h仅A组恶心、呕吐的发生率为30%;其余各组均未出现恶心、呕吐。各时间点也未发现与帕瑞昔布钠应用直接相关的出血或不良心血管反应。

3讨论

作为目前对乳腺癌患者采取的常用外科治疗手段,乳腺癌根治术涉及乳房、腋窝和锁骨下淋巴结,手术切口大、创伤重、应激反应强和术后疼痛剧烈[5,6],给患者带来了巨大的痛苦,因此,探讨不同的乳腺癌根治术镇痛模式以减轻患者术后疼痛迫在眉睫。以往临床多采用传统阿片类药物,往往在术后镇痛过程中带来许多不良反应,使镇痛效果差强人意,从而加重乳腺癌患者应激反应,导致不同程度的内分泌和代谢改变,引起肺部、心血管等并发症,延长患者的恢复时间[7]。

NSAIDs通过抑制环氧化酶2(COX-2)活性,阻断花生四烯酸转化为前列腺素(PGs)、前列环素和血栓素2而产生抗炎、解热和镇痛的作用。炎症反应是手术及术后伤口愈合过程的重要组成部分,该类药物的使用可以起到减轻炎症反应和镇痛的作用,促进患者术后恢复。

作为目前惟一的一种水溶性选择性C0X-2抑制剂静脉注射药物,帕瑞昔布钠对C0X-1无抑制作用,从而维持了胃肠道黏膜的完整性和血小板介导的正常凝血状态,不会增加胃肠道的不良反应,也不影响出血时问[5],药物的安全性更高。帕瑞昔布钠起效迅速,单次静脉注射帕瑞昔布钠40mg后,7~13min起效,于2h内达最大效果,单次给药有效时间)6h,每天最大剂量为80mg。目前已广泛用于中小手术的术后镇痛或大手术后镇痛。

对术后2、12和24h不同时间点的VAS评分和24hVAS运动评分的研究[8.9]表明,使用帕瑞昔布钠可有效减轻乳腺癌患者的术后疼痛。

超前镇痛是指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预,阻滞外周损伤冲动向中枢的传递及传导,防止中枢对痛觉的敏化,减弱或消除伤害引起的疼痛。

NSAIDs能抑制COⅩ,从而降低外周和中枢神经系统中的PGs。通过抑制外周COⅩ的活性,减少PGs的合成而产生镇痛作用。使用该类药物可以减少手术创伤引起的炎症介质的释放,减轻神经源性水肿,抑制外周敏化,进而达到超前镇痛的目的[10]。

对帕瑞昔布钠超前镇痛作用的研究结果尚不一致。有多项研究[11-14]证实了帕瑞昔布钠的超前镇痛作用。帕瑞昔布钠超前镇痛可避免术中伤害性刺激引起中枢敏化和疼痛上调,防止或减轻术后疼痛的发生。而Martinez等[15]研究了不同时间点给药对骨科手术镇痛效果的影响,认为帕瑞昔布钠无超前镇痛作用。

本研究中,对于B组和D组患者,在麻醉诱导同时(伤害刺激开始前)静脉给予帕瑞昔布钠40mg,D组患者在手术结束缝皮前再次静脉给予帕瑞昔布钠40mg,加强镇痛。在术后12hVAS评分中,B组和D组VAS评分显著低于C组(伤害刺激发生后给药),这可能与帕瑞昔布钠超前镇痛降低了痛觉敏化有关。在24hVAS评分中各用药组无明显差异,这与术后疼痛一般在24h内逐渐消退有关,而24hVAS运动评分中D组明显优于B组,考虑疼痛的发生可能与运动时留置的引流管刺痛有关,D组患者在缝皮前再次给予帕瑞昔布钠加强镇痛,故患者24h的运动评分优于B组。

术后2h各组恶心、呕吐发生率无明显差异,考虑与昂丹司琼的使用相关。有文献[16]报道,乳腺癌患者术后恶心、呕吐一般发生在术后⒛h之内,而以术后2h内的恶心、呕吐最明显。而术后12h随访患者恶心、呕吐发生率,D组明显低于其他组,D组的总体镇痛满意率高于其他组,考虑合理的镇痛药使用时间和剂量提高了患者的舒适感,也可能降低了患者焦虑[17]。另外,近年来屡有报道,长期大量应用COX-2抑制剂,会使患者发生心血管意外的风险显著提高[18]。本研究中没有出现心血管方面的不良反应,证明了帕瑞昔布钠单次给药的安全性。由此可见,帕瑞昔布钠具有超前镇痛作用,在缝皮时再次给予帕瑞昔布钠可达到术后镇痛的最佳效果,并能显著减少全身麻醉引起的恶心、呕吐等不良反应,提高患者镇痛满意度。

4 参考文献

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