瑞芬太尼控制性降压联合急性等容血液稀释在全髋置换术中的应用

髋关节部位血运十分丰富,且解剖比较复杂,位置比较深,实施全髋关节置换术时,麻醉医师通过使用控制性降压,在达到减少术野出血,便于清晰显露效果的同时,为提高手术速度起到较为重要的作用,而临床上实施全髋置换术的患者,往往其年龄偏大,且合并有各种各佯的内科疾病,所以术中控制性降压的速度不过快,幅度不宜过大[1]。

传统手术采用术中补充血液制晶的方法以维持患者的循环功能稳定。随着麻醉技术的发展有一部分患者使用急性等容血液稀释(ANH),可以适当减少术中血液制品的输人,但仍无法满足手术需要.ANH是1946年发现的术中自体输血的一种方式,现已广泛应用于临床。ANH一般是在麻醉后和手术主要步骤开始之前,短时间内快速抽取患者预定量的自体血液贮存于手术室,同时补充等效容量的晶体液或胶体液,以此达到快速血液稀释的目的,有输血指征或手术结束前再将采集的新鲜自体血反顺序回输给患者。本研究主要探讨在实施ANH的基础上,联合应用瑞芬太尼控制性降压对于全髋置换术患者的实用价值,以更好地节约血液资源,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院骨科2008年1月至2012年1月实施的全髋置换术患者106例,随机将所有患者均分为两组,各53例,其中观察组:男29例,女24例,年龄39~79岁,平均(65.1±5.4)岁,体质量41~91kg,平均(63.5±3.6)kg,身高149~4575px,平均(163.4±6.3)cm,手术时间60~120min,平均(55.8±5.9)min,美国麻醉协会(ASA)分级Ⅱ级或以下者19例,Ⅲ级以上者34例;对照组:男27例,女26例,年龄38~81岁,平均(66.4±5.5)岁,体质量43~94kg,平均(65.1士4.1)kg,身高148~4500px,平均(164.1±6.0)cm,手术时间60~120min,平均(56.4±5.8)min,ASA分级Ⅱ级或以下者~90例,Ⅲ级以上者33例。两组患者术前性别、年龄、体质量、身高、ASA以及凝血功能、血常规和血气分析等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下完成手术,均使用咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼5ug/kg盹、丙泊酚1mg/kg、顺阿曲库铵0.4mg/kg进行快诱导气管插管。其中观察组实施ANH联合控制性降压,具体实施方法为:在患者麻醉诱导后经其中心静脉补充乳酸林格液10mL/kg,并对患者的中心静脉压和桡动脉血进行监测,以指导补液,防止心力衰竭和肺水肿的发生。补液后测定Hct的测定,当患者术前Hct达到0.30时,停止补液,并使用Gross公式计算经桡动脉放血量。放血的同时,经深静脉补充羟乙基淀粉,以保证患者的生命体征平稳,每10分钟采血约150mL左右。根据患者情况,总共采用控制在400mL以内,并使用血液保养液进行储存备用,于手术切皮前10min进行静脉回输补充。同时术中采用微泵泵人瑞芬太尼,将患者术中平均动脉压控制在70~80mm Hg左右,并根据患者术中平均动脉压调整瑞芬太尼以0.2~0.4ug·kg-1·min-1的速度泵人;对照组仅实施单纯的ANH,方法同观察组,比较两组患者术后两组凝血功能变化情况、血常规检测结果、血气分析检测结果并记录两组术中的术中血压、心率、中心静脉压等循环功能指标,同时统计两组患者术后麻醉恢复时间,如:苏醒时间、拔管时间和送返病房时间等。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0进行,计量资料以x±s,两组间均数比较使用t检验,组间率的比较采用X2检验,以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组凝血功能比较观察组术后患者凝血功能中PT和APTT均在正常范围内,且显著低于对照组,而对照组均高于正常范围(P<0,05),同时观察组Fib在正常范围,且显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 术后两组血常规检测结果比较 观察组患者术后红细胞压积、血红蛋白计数以及血小板计数均显著高于对照组(P<0.05)。

2.3 术后两组血气分析结果比较 两组患者血气分析中,PH、PO2、PCO2、BE等差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术中循环功能比较 观察组术中患者生命体征相对较为平稳,其收缩压、舒张压以及心率均在正常范围内,且均高于对照组(P<0.05),观察组中心静脉压亦在正常范围内,同样高于对照组(P<0.05)。

2.5 两组麻醉恢复时间比较 观察组苏醒时间、拔管时间以及送返病房时间均显著快于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

全髋置换术是一种成功、成熟的骨科治疗技术,在解除患者疼痛、恢复关节功能、提高患者生活质量方面取得了满意效果[2]。但其术中出血较多,对麻醉医师提出了较高的血液保护要求。而国内因血源紧张及输异体血可能产生的不良反应(如肝炎、AIDS等),术中多采用血液稀释减少手术异体输血或不输血,达到血液保护的目的,适度的血液稀释能维持血流动力学及内环境的稳定,通过增加心室舒张末容积和降低血液黏度,心排血量增加,可改善血液的流动性,从而增加器官组织的血流量和氧供[3]。

术前实施ANH所采集的自体血成份稳定,所含血小板和凝血因子等血液成分几乎没有丢失,血液稀释后,Hct降低使术中因出血或渗血而损失的红细胞减少,同时急性等容稀释通过降低血液黏稠度和外周血管阻力,使血流速度加快,组织利用氧的能力高,心输出量增加[4]。但是有部分患者实施急性等容血液稀释后,内环境受到较大影响,出现低钾血症,红细胞破坏以及代谢性酸中毒等并发症,而且不是所有的患者实施急性等容血液稀释均能满足手术需要,瑞芬太尼为一种新型的超短效u受体激动剂,为全麻手术中常用的阿片类药物,镇痛效果明显,可控性强,有剂量依赖性降低血压和心率的作用,其用于控制性降压的优点是短效,能维持稳定的血流动力学状态,提供满意的手术野[5],术中使用俄方体内维持麻醉能较好地保持血流动力学稳定[6],同时张宗旺等认为瑞芬太尼持续输注用于麻醉下鼻内镜手术中控制性降压能够降低ATⅡ和AID的分泌,改善NO/ET平衡,降低TX田/PGFla比值,有效抑制机体应激反应[7]。本研究发现使用瑞芬太尼控制性降压联合ANH后术后患者凝血功能指标均在正常范围内,且显著优于对照组,同时血常规测定的术后红细胞压积、血红蛋白计数以及血小板计数均显著高于对照组,说明实施瑞芬太尼控制性降压对患者的凝血功能和血细胞计数有更好地保护作用。

国外研究表明术中控制患者的平均动脉压在术前的70%左右,能有效维持患者的心输出量、减少外周血管阻力,且对患者的回心血量无明显的影响,是以上指标达到最佳的相对平衡状态,通过持续泵人瑞芬太尼,使得脊髓及中枢部位的u受体得到激活:有效阻断了手术和控制性降压的应激反应,抑制了多种应激缩血管因子的释放[8]。瑞芬太尼可能通过以下几个方面发挥降压作用,直接作用于血管,促使内皮细胞释放前列环素和一氧化氮,产生内皮依赖性血管舒张以及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2-通道,产生非内皮依赖性血管舒张,抑制儿茶酚胺的释放,降低心率和心脏指数,抑制自主神经或中枢神经系统,直接舒张血管平滑肌[9]。通过本组研究发现,联合使用瑞芬太尼控制性降压的患者术中生命体征相对于对照组更加平稳,且术后恢复更快,所以作者认为,瑞芬太尼控制性降压联合ANH能达到更佳的血液保护作用,且减少了其他麻醉药物的应用总量,利于维持患者术中生命体征平稳和术后恢复。

参考文献:

[1]Richa F,Yazigi A.Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for intraoperative controlled hypotension[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2009,(11):2549-2550.

[2]黄明珍,姚水梅,金绍莉.空气波压力治疗在全髋置换术后护理的临床应用研究[J].中国医药导报,2012,(08):127-128.

[3]杨国仁,张卫,郭秀琼.急性等容血液稀释自体血回输在重大手术中的应用[J].实用医院临床杂志,2010,(06):61-63.

[4]邓硕曾.血液保护与节约用血[J].中国输血杂志,2002,(04):294-298.

[5]刘沁爽,张志利,孙海军.瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压对全髋关节置换术后老年患者认知功能的影响[J].河北医药,2011,(15):2283-2284.

[6]向勇,向德均,龚进.瑞芬太尼复合丙泊酚与芬太尼复合丙泊酚用于短时腹腔镜手术麻醉的比较[J].重庆医学,2011,(23):2390.

[7]张宗旺,蔡兴志,于爱兰.瑞芬太尼用于鼻内镜手术控制性降压对应激反应的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,(04):293-296.

[8]Richa F,Yazigi A,Sleilaty G.Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension during tympanoplasty[J].European Journal of Anaesthesiology,2008,(05):369-374.

[9]宗银东,邢玉英,宋子贤.异丙酚复合麻醉下髋关节置换术患者瑞芬太尼控制性降压的效果[J].中华麻醉学杂志,2007,(06):489-492.