高龄股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉下人工股骨头置换的体会

腰硬联合麻醉近年来逐渐在临床普及，既有腰麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，并且通过硬膜外置管延长麻醉时间，便于术后镇痛［1］，是一种可靠的麻醉方法，并且越来越多地用于老年人，尤其是下肢手术。本文选取 2006年9月~2011年12月， 84例80岁以上股骨颈骨折患者，在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术，回顾了患者的麻醉情况，证实了腰硬联合麻醉用于高龄患者的可靠性、安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：84例患者，ASAⅠ~Ⅲ级，男30例，女54例，年龄80~97岁，80~85岁56例，86~90岁19例，90岁以上9例，平均83岁；体重39~76 kg。术前合并高血压35例，冠心病19例，糖尿病13例，心律失常17例，老慢支21例。术前合并一种疾病68例，占81%，合并两种以上疾病59例，占63%。

1.2术前准备：冠心病患者术前给予积极治疗至心绞痛症状改善或消失；高血压患者控制血压在160/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）以下；心律失常患者控制心率在60~90 次/min；糖尿病患者控制空腹血糖在6~10 mmol/L，尿糖(-)；呼吸系统疾病患者术前积极控制感染，给予解痉、祛痰治疗。

1.3麻醉方法：入室后即开放静脉通路，输入羟乙基淀粉或聚明胶肽5~7 ml/kg扩容。所有患者常规持续面罩吸氧5 L/min。常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，ASAⅢ级及心功能Ⅲ级者行有创动脉血压监测。取患侧在上膝胸位侧卧，选择穿刺间隙为L2~L3或L3~L4，常规消毒铺巾。先用小针头作局部麻醉，同时探测棘间韧带的钙化情况（若钙化不明显，则行直入法，若钙化明显，估计直入法穿刺困难，则采用侧入法硬膜外穿刺），在硬膜外穿刺针头至硬膜外腔后，在其内腔置入铅笔尖式腰麻针，针孔向头端，回抽脑脊液通畅即注入腰麻药2~3 ml（腰麻药配制：0.75%布比卡因1 ml+0.9%氯化钠2 ml），注药时间大于15 s，再向头端置入硬膜外导管2.5~3.5 cm，敷贴固定后，保持患侧在上侧卧，调整为手术体位。5 min后以酒精棉球测温法测试患侧麻醉平面，若腰麻平面未达到T10水平则调整手术床呈15°头高脚低位，每5 min测麻醉平面一次，达T10则手术床调平，10 min后仍未达T10则经硬膜外导管小剂量分次注入1%利多卡因3~12 ml，直至测试麻醉平面达T10。

1.4麻醉管理：对于发生血压下降20%~30%患者，加快输液速度，必要时输注浓缩红细胞液，维持BP>110/60 mm Hg，同时应用麻黄碱3~10 mg静脉滴注，经上述方法反复处理后血压维持仍不理想，则应用多巴胺20 mg加入0.9%氯化钠注射液配制为50 ml静脉泵注，调节泵速维持血压在正常生理范围；若术中血压波动超过基础水平30%，根据心率的快慢给予拉贝洛尔或硝酸甘油处理。心率下降低于60次/min，给予阿托品0.2~0.5 mg静脉滴注，无效则静脉滴注异丙肾上腺素1 μg，必要时重复使用，调节心率70~90次/min；若心率超过100次/min，则静脉滴注去氧肾上腺素0.1 mg，必要时反复。

2结果

所有患者腰硬联合麻醉穿刺均成功，均能满足术者需要成功完成手术。麻醉平面达T63例，达T814例，达T1067例，切皮前硬膜外追加局部麻醉药6例。手术时间30~60 min，出血50~400 ml，补液500~1 500 ml（含胶体液、浓缩红细胞）。其中，1例患者术中出现室早二联律，予静脉滴注利多卡因处理后好转；1例患者出现急性左心力衰竭，给予减慢输液速度，面罩加压给氧辅助呼吸，静脉滴注呋塞米、西地兰处理后好转；2例患者髓腔内填塞骨水泥时突然血压下降、心率增快，给予加快输液速度、静脉滴注地塞米松、升压药、辅助呼吸充分给氧处理后患者恢复正常。因持续面罩给氧，SpO2均高于麻醉前，除1例急性左心力衰竭患者发生短时间的SpO2下降外，其余患者术中SpO2均正常稳定。血压下降10~20 mm Hg未用升压药处理者61例。所有患者术后均无头痛发生，亦无恶心呕吐，未观测到尿潴留的发生情况。

3讨论

高龄患者器官功能减退，并发症多，对麻醉的耐受力明显下降，麻醉远较青壮年及一般老年患者困难更大，风险更高。选用对生理功能干扰小，安全范围较大，以最小的麻醉剂量达到最佳的麻醉效果对高龄患者的麻醉尤为重要，因此高龄患者麻醉方式最佳化成为临床麻醉工作者关注的焦点之一。老年患者下肢手术后的并发症较多， 如肺炎、 栓子形成、心血管并发症等，麻醉方法的选择直接影响术后并发症的发生率。

全身麻醉有助于维持呼吸和循环功能，但由于老年人中枢神经和肝、肾功能等均有减退，导致药代和药效动力学改变并影响术后神经功能的恢复；并且全身麻醉后药物的残余作用可引起术后呼吸功能抑制而发生血氧饱和度降低，尤其是术前存在呼吸功能不全者［2］。

与全身麻醉比较，老年人椎管内麻醉可保持患者神志清醒，减少术后中枢神经和肺部并发症［3］，术后硬膜外镇痛还可减少下肢深静脉血栓的发生率［4］。但连续硬膜外阻滞存在反复变动体位增加患者痛苦、麻醉诱导时间长、局部麻醉药剂量个体差异大及麻醉效果不确切的缺点［5］。

腰麻具有麻醉成功率高、药量小、起效快、镇痛完善、肌肉松弛等优点，但是对于老年人，尤其合并高血压、心肺功能不全等高龄患者的应用有一定的争议［6］。一般认为老年人的心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压，故应慎用。腰麻血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，与患者心血管代偿功能以及是否伴有高血压、血容量不足有密切关系［1］。

在本研究中，麻醉前输入适量液体，可预防因有效循环血量相对减少导致的低血压，减轻血压下降的程度，并减低以低血压发生为主要诱因所引起的恶心呕吐的发生率［7］。腰麻使用的是0.25％布比卡因，最大剂量7.5 mg，比重轻、浓度低、剂量小，控制平面不超过T10，少数麻醉平面偏低的可由硬膜外注药提升，即使术中硬膜外追加用药，量亦较小。患者麻醉后15 min内血压均有不同程度的下降，大部分未给予升压药，少数经升压药处理后，血压和心率均维持在正常范围内，手术过程中除1例左心力衰竭外呼吸均保持稳定。且采用轻比重药液进行麻醉，麻醉穿刺时体位略作调整即可摆放成手术体位，减少了变动体位对呼吸和循环的影响［8］。布比卡因用于腰麻维持时间长，大部分患者无须硬膜外追加局部麻醉药均能完成手术，降低了麻醉管理的难度和减少了并发症发生的可能。所有患者术后均无头痛，铅笔尖式针头可减轻对硬脊膜的穿刺损伤、针体纤细使脑脊液的外漏减少［9］。

综上所述，腰硬联合麻醉充分发挥了腰麻和硬膜外麻醉各自的优点，规避了各自的缺点，证明只要麻醉前严格的评估和缜密的麻醉操作管理，轻比重低浓度布比卡因腰硬联合麻醉用于高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术是安全可靠的，是高龄患者下肢手术的最佳选择。

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