经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术54例临床体会
发表时间：2014-01-20 浏览次数：938次
慢性扁桃体炎是临床耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，其中又以儿童发病为多，该病发病率为22.04%，儿童主要表现为腭扁桃体的增生肥大，成人则多表现为炎性症状[1]。一般认为多是由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅导致窝内细菌或病毒滋繁殖，进一步演变为慢性炎性反应，也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹等[2]。手术摘除是慢性扁桃体炎较好的治疗方法，以往多采用无麻或局部麻醉下剥离法，存在许多问题。近年来发展起来的经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术在一定程度上解决了传统方法的弊端，疗效较好。我院曾对54例儿童患儿施行经鼻插管全身麻醉下行扁桃体剥离术，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2005年～2011年间对54例慢性扁桃体炎患儿实施了经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术，男29例，女25例，年龄6～12岁，平均9岁。临床表现均以反复咽痛为主，其中伴咽异物感者14例，伴发热者18例，伴睡眠时打鼾者25例。依照扁桃体分度法，其中扁桃体Ⅲ度25例，Ⅱ度26例，Ⅰ度3例[3]。
1.2 麻醉方法：54例全部采用经鼻腔盲探气管内插管全凭静脉麻醉。
1.3 经鼻插管：气管导管均采用聚乙烯低压套囊气管导管，导管型号：按内径=年龄÷4+4或3.5准备。插入深度按（年龄÷2+14）cm估计。导管长度按耳垂距鼻翼长度的2倍再加 2 cm做准备[4]。
1.4 手术方法：全身麻醉经鼻气管内插管后，用Davis开口器撑开口腔，充分暴露手术视野。然后用镰状刀自下而上切开腭舌弓游离缘外侧约1 mm处的黏膜，切至半月襞处立即反转刀锋，接着切开咽腭弓部分黏膜，暴露出扁桃体上极，随之自上极向下极并紧贴扁桃体被膜剥离扁桃体，当仅剩扁桃体下极与部分组织相连时，停止手术刀剥离，取之以圈套器截断，截断时注意悬雍垂。完整摘除扁桃体后，仔细检查手术创面，若发生出血，用双极电凝止血或缝扎止血，无出血则手术结束。
2 结果
54例患儿均一次性完整摘除扁桃体，均无残留，术后创面恢复较好，其中52例无后遗症，1例术后出血，1例因术中呛咳导致术后呕吐。
3 讨论
与传统手术相比，经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术具有更多的优点：插管方面，以往主要采用经口插管，但一方面在口中的气管会妨碍手术操作并影响手术视野，另一方面必须移动气管的位置才能摘除另一侧扁桃体，这些都会在一定程度上增加手术风险，而经鼻插管全身麻醉时，手术视野充分暴露，而且无需移动导管，不会影响手术操作；麻醉方面，传统的无麻或局部麻醉方式，术中患儿张口配合较难，致使术者单凭感觉操作而不易彻底切除扁桃体，造成扁桃体残留。而且如果出现创面出血，无麻或局部麻醉条件下，止血操作无法顺利进行，这会导致严重的并发症，威胁患儿生命健康。而全身麻醉条件下，不仅能顺利完整地摘除扁桃体，而且还能顺利有效地进行止血操作，包括用双极电凝对较小渗血点进行止血以及用缝扎方式对较大出血点止血；心理方面，传统的无麻醉扁桃体挤切术手术刺激过于强烈，这可能严重影响儿童精神和心理健康，相反全身麻醉手术下儿童不会有知觉，刺激几乎为零，也就不存在痛苦记忆。这些都可以在最大程度上减少术后出血及其并发症产生。
当然，经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术不是万能的，它也有需要注意的要点，下面就操作实践简要介绍一下经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术的操作要点：①进行全身麻醉时的操作步骤和局部麻醉是完全一致的，但术中不应忘记两者术野的上下关系是相反的，术者应提高警惕；②术者应充分注重手术切口的位置的选择，注意其与腭舌弓边缘的距离，不能过近，亦不能过远，前者易使术者误切扁桃体被膜而导致扁桃体剥离不全，后者易导致腭舌弓过度损伤造成出血过多，因此选择适当的手术切口位置是手术成功的关键，也是术者的职业技能和临床经验的体现；③剥离扁桃体时应按照解剖结构尽量紧贴扁桃体进行剥离操作，从而避免对周围组织不必要损伤，引起大出血，造成严重后果；④悬雍垂因其位置特殊和结构脆弱，在术中易受损伤，术者应注意保护，主要是在两个操作时段，第一是当手术刀切至半月襞时，应立即反转刀锋；第二是当使用圈套器时，应明确确定悬雍垂没有被套入后才能收紧钢丝。
综上所述，经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术是适合于扁桃体摘除的手术方式，其具有患者痛苦小、术者操作方便、术后并发症少，以及成功率高等优点，同时作为术者应努力达到熟练操作的境界，对患者认真负责，态度端正，努力完成每一次手术，在提高自身素质的同时，也为患者的生命健康做出贡献。
4 参考文献
[1] 黎再云.慢性扁桃体炎的临床治疗研究进展[J].西南军医,2011,13(4):680.
[2] 王建东,黄洁华.经鼻插管全身麻醉下扁桃体剥离术临床体会 [J].现代中西医结合杂志,2009,18(23):2816.
[3] 文 彬,潘祥林.诊断学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:101.
[4] 贾淑芬,于司源,孙旭颖,等.经鼻气管插管的临床应用体会[J].中国保健营养,2012,29(19):3601.
[收稿日期：2013-07-16 编校：苏建东]
