舒芬太尼与芬太尼麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响

　　作者：冯强,徐凯智1,赵昕1,靳彦涛1　　作者单位：1 河北医科大学唐山工人医院麻醉科 (北华大学附属医院麻醉科，吉林 吉林 132012)

　　【摘要】目的观察舒芬太尼与芬太尼对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响。方法随机选择ASA Ⅱ～Ⅲ 级老年腹腔镜胆囊切除术患者120例，年龄61～86岁，随机分为舒芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚组(舒芬太尼组)和芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚组(芬太尼组)，每组60例。记录麻醉前、诱导后、气管插管后、切开皮肤及关腹时的血压和心率。结果 两组患者麻醉诱导前后的血压均有不同程度的下降，但下降的幅度与麻醉前相比有显著性差异(P<0.01);插管后各时间点的血压与插管前相比变化不大，但舒芬太尼组与芬太尼组相比有显著性差异(P<0.01)，同时麻醉手术期间血压的平稳程度舒芬太尼组优于芬太尼组。芬太尼组对心率的影响较舒芬太尼组较大，与麻醉前相比有显著性差异(P<0.01) 。结论 舒芬太尼用于老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉血流动力学及麻醉过程平稳程度优于芬太尼。

　　【关键词】 舒芬太尼; 芬太尼; 麻醉; 血流动力学

　　腹腔镜自20世纪70年代开始应用于临床〔1〕，具有微创、手术时间短、住院时间短、术后恢复快等优点，已在各级医院广泛开展。近几年接受腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的老年患者也逐年增多。但是。腹腔镜手术中人工气腹和体位的改变对呼吸和循环等系统有重要影响，尤其是合并有高血压、冠心病及呼吸功能较差的老年患者对此较难适应，这给麻醉管理带来新的挑战。LC的麻醉一般采用气管插管全身麻醉的方法，由于胆囊手术后的恶心呕吐发生率比较高，不仅增加了患者的痛苦，而且还可能造成创面出血，心脑血管疾病患者可诱发心脑血管意外。本研究旨在观察舒芬太尼复合麻醉在老年LC手术麻醉诱导及麻醉过程的安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究经我院医学伦理委员会批准，受试患者均签署知情同意书。随机选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ 级老年LC患者120例，其中男67例，女53例，年龄61～86岁，平均(73.7±12.5)岁，体重59～82 kg，并随机分为舒芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚组(舒芬太尼组)和芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚组(芬太尼组)，每组60例。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠2～3 mg/kg。入手术室后开放上肢静脉，面罩吸纯氧后开始麻醉诱导，依次静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，阿曲库铵0.5～1 mg/kg。然后在舒芬太尼组和芬太尼组分别静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg 和芬太尼5 μg/kg，麻醉满意后行气管内插管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PaCO2)在35～40 mmHg。麻醉维持两组均用微量泵输注瑞芬太尼和丙泊酚，关气腹时停药。术毕予以阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗残留肌松作用，待患者自主呼吸完全恢复、SPO2>95%、四个成串刺激比值(TOF)>0.95、意识清醒后拔除气管导管。

　　1.3 观察项目与气腹方法

　　麻醉手术期间持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SPO2)、PaCO2、脑电双频谱指数(BIS)等。并记录麻醉前、诱导后、气管插管后、切开皮肤及关腹时上述指标。气腹压力设置为9～12 mmHg，打气速度为0.5～1.0 L/min。头部抬高10°～20°，左侧倾斜10°～20°。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料以x±s表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较采用配对t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组一般情况

　　两组患者的年龄、体重、性别比例差异和手术时间均无统计学差异(P>0.05),见表1。

　　2.2 两组血压与HR变化比较

　　两组患者麻醉诱导前后的血压均有不同程度的下降，但下降的幅度与麻醉前相比有显著性差异(P<0.01);插管后各时点的血压与插管前相比变化不大，但舒芬太尼组与芬太尼组相比有显著性差异(P<0.01)，同时麻醉过程中血压的平稳程度舒芬太尼组优于芬太尼组。芬太尼组对心率的影响较舒芬太尼组较大，与麻醉前相比有显著性差异(P<0.01)，见表2。表1 两组老年患者一般情况表表2 两组老年患者血压与心率变化

　　3 讨 论

　　LC中人工气腹和体位的变动对患者的循环、呼吸、神经、内分泌系统有重大影响，尤其是老年高危患者，其机体代偿功能较差，麻醉平稳是关键〔2〕。由于该类手术时间短，麻醉要求肌松程度高及苏醒快等特点，在临床麻醉中一般多选用气管内插管全身麻醉的方法。随着外科医师技术的提高，大多数的手术可在30 min左右完成，这对麻醉科医师也提出了新的要求，麻醉手术期间麻醉深度应掌握适宜，苏醒迅速而完全。所以麻醉诱导采用短效速效的丙泊酚与强效的舒芬太尼，配合阿曲库铵全身麻醉，加快了麻醉诱导的时间，同时也降低了患者术后恶心呕吐的发生率。麻醉诱导时不用咪达唑仑，维持用丙泊酚复合瑞芬太尼，即完全达到了老年LC患者术中镇静镇痛的需求，又可达到在手术结束后快速苏醒和降低副作用的目的。

　　本研究发现，麻醉诱导前后与麻醉手术期间的血压变化舒芬太尼组非常平稳，而芬太尼组波动较大，这与舒芬太尼的特性有关。舒芬太尼对气管插管引起的插管反射及手术引起的应激反应的抑制作用强于芬太尼，减少了老年患者血流动力学的剧烈波动，降低了并发症的发生率。本研究采用舒芬太尼0.5 μg/kg，是老年患者麻醉诱导时舒芬太尼的最佳剂量〔3〕。由于舒芬太尼具有心血管系统功能稳定和心肌保护作用，以及它强大而持久的镇痛作用，可有效防止疼痛的中枢敏化，所以非常适用于老年患者手术的麻醉〔4～6〕。由于阿片类药物剂量的增加与抑制气管插管反应的效应呈剂量效应关系，如果在老年患者反复应用较大剂量，手术时间又较短者将影响其苏醒质量，但可通过纳洛酮有效的拮抗。

　　腹腔镜手术对呼吸和血流动力学的影响主要与CO2气腹有关，腹内持续的正压可经膈肌传递至胸腔，使胸腔产生相同的正压，从而减少心排血量，中心静脉压升高。同时CO2经腹膜等脏器吸收入血使PaCO2升高，而恰好CO2具有兴奋交感神经致儿茶酚胺分泌增多，心率增快，血管收缩作用，导致血压升高〔7〕。有研究表明，LC患者在机械通气的情况下，CO2气腹可影响到呼吸力学参数，使气道平均压，食道内压，吸气峰压和呼吸驱动力等明显升高。也有报道在气腹后气道峰压平均可升高7.36 mmHg，CO2气腹后气道峰压升高，引起肺内分流量增大，下腔静脉受压回心血量减少，导致心排血量下降，血压下降〔8〕。同时，也观察到在相同的脑电BIS下，手术中气腹早期低频功率明显增高，表明患者的心脏交感活性增加，心交感活性的增加也引起血压和HR在气腹期间反射性增加，并且气腹后10 min内交感兴奋最明显，而后低频功率逐渐下降〔9〕。同时，还应注意在人工气腹过程中需严密监测心电图和心率，出现低血压和心动过缓时，应及时应用血管活性药物。腹腔注入CO2时宜强调速度缓慢,使机体对腹内压的增高有一个适应代偿的过程，气腹压应维持在9～14 mmHg为宜，最好不要超过15 mmHg，以避免因高气腹压力、CO2吸收过多而引起对呼吸、循环的严重影响及高碳酸血症对机体的影响，防止出现严重的心脏并发症，所以要加强CO2气腹期间的通气、循环、血气或PaCO2的监测与处理，提高老年LC患者麻醉与手术安全性。

　　综上所述，舒芬太尼用于老年LC患者麻醉血流动力学及麻醉过程平稳程度优于芬太尼，但应做好麻醉手术期间的监测与处理，提高老年LC患者的安全性。

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