布比卡因联合咪唑安定阻滞脊神经止痛效果观察

　　作者：李淑梅1,赵帅2　　作者单位：1.解放军第187医院麻醉科，海南 海口　571159;2.海南省军区卫生处，海南 海口

　　【摘要】目的：研究痔切除术后应用咪唑安定与布比卡因联合阻滞脊神经的止痛效果。方法：45例痔切除术后患者随机分为3组，每组15例，对照组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与0.9%生理盐水0.2 mL，咪唑安定Ⅰ组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与1 mg咪唑安定0.2 mL，咪唑安定Ⅱ组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与2 mg咪唑安定0.4 mL，比较3组术后止痛用药情况以及术后并发症发生率和恢复情况。结果：咪唑安定组止痛时间明显长于对照组(P<0.01)，止痛药剂量明显少于对照组(P>0.05);咪唑安定Ⅱ组止痛时间明显长于Ⅰ组(P<0.05)，止痛药剂量无明显差异(P<0.01)。术后每组各有3例患者发生尿潴留，对照组恶心/呕吐1例，对照组、 咪唑安定I组、咪唑安定Ⅱ组自主排尿时间分别为(4.99±2.99)、(4.95±2.56)、(5.31±2.12)h。结论：咪唑安定与布比卡因联合阻滞脊神经可延长止痛时间，并与咪唑安定剂量有关。

　　【关键词】 痔切除;咪唑安定;布比卡因

　　[ABSTRACT] Objective： In the present double-blind study we aimed to evaluate the analgesic effects of intrathecal midazolam with bupivacaine following haemorrhoidectomy. Methods： Forty-five patients were randomly allocated to one of three groups： the control group received 1 ml of 0.5% heavy bupivacaine plus 0.2 ml of 0.9% saline intrathecally， group BM1 received 1 ml of 0.5% bupivacaine plus 0.2 ml of 0.5% preservative-free midazolam and group BM2 received 1 ml of 0.5% bupivacaine plus 0.4 ml of 0.5% midazolam. Results：Time to first analgesia was significantly greater in the midazolam groups than in the placebo and significantly less in the BM1 group than in the BM2 group. Conclusions：Intrathecal midazolam with bupivacaine in patients increases the analgesic effects of spinal blockade ，which correlates with dosage

　　[KEY WORDS] Haemorrhoidectomy; Midazolam; Bupivacine

　　痔切除手术患者，术中单独应用布比卡因术后疼痛难以忍受，虽然阿片类药物应用普遍、止痛效果佳，但其引起的不良反应如呼吸抑制、恶心、呕吐等限制了其应用，本文研究了咪唑安定鞘内配合布比卡因的止痛效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　选择无椎管内麻醉禁忌和对阿片类药物耐受的45例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组，对照组15例，男性6例，女性9例，年龄(44.2±10.9)岁，身高(164.2±9.1)cm，体重(65.7±11.6)kg，手术时间(26.3±6.7)min;咪唑安定I组15例，男性6例，女性9例，年龄(41.5±9.7)岁，身高(161.8±8.5)cm，体重(60.4±10.4)kg，手术时间(28.0±6.2)min;咪唑安定Ⅱ组15例，男性5例，女性10例，年龄(43.7±13.5)岁，身高(163.7±9.3)cm，体重(64.0±10.5)kg，手术时间(26.4±6.0)min。3组的一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　方法

　　所有患者于L3～L4 鞘内注药，对照组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与0.9%生理盐水0.2 mL，咪唑安定I组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与1 mg咪唑安定0.2 mL，咪唑安定Ⅱ组鞘内注入0.5%布比卡因1 mL与2 mg咪唑安定0.4 mL，5 min后感觉阻滞。手术全过程监测心电、脉搏氧饱和度、无创动脉压、心率，术中平稳，手术结束后每4 h给予2药片(每片含300 mg水杨酸和30 mg盐酸可待因),24 h内未用其他止痛药。3组患者手术过程无明显差异，术后24 h内均需服用镇痛剂。比较3组术后止痛用药情况以及术后并发症发生率和恢复情况。

　　1.3　统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验或单因素方差分析进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　3组术后止痛用药情况

　　咪唑安定组止痛时间明显长于对照组(P<0.01)，止痛药剂量明显少于对照组(P<0.01);咪唑安定Ⅱ组止痛时间明显长于Ⅰ组(P<0.05)，止痛药剂量无明显差异(P>0.05)，见表1。表1　3组术后止痛用药情况

　　2.2　3组术后并发症发生情况及恢复情况

　　所有病例术中未发生无心动过速、低血压、昏迷，术后每组各有3例患者发生尿潴留，对照组恶心/呕吐1例，对照组、 咪唑安定I组、咪唑安定Ⅱ组自主排尿时间分别为(4.99±2.99)、(4.95±2.56)、(5.31±2.12)h。

　　3　讨论

　　咪唑安定已广泛应用于术前、全麻诱导和维持、局麻辅助用药和ICU镇静用药[1,2]，鞘内应用报道较少。本文结果表明，咪唑安定鞘内注射能延长脊神经的阻滞时间，并能增强止痛效果，机理可能是：(1)脊髓后角内有高浓度的苯二氮卓受体(BZ-R)，研究发现，鞘内或硬膜外注射咪唑安定具有明显的节段性镇痛作用，推测可能是咪唑安定直接作用于脊髓的BZ-R所致[3-5]。Serrao等[5]给大鼠腹腔内注射BZ拮抗药氟甲泽宁，证实能完全逆转鞘内咪唑安定的抗伤害作用，而注射纳洛酮则无此效应，从而进一步说明鞘内注射咪唑安定的节段性镇痛主要是咪唑安定与脊髓BZ-R结合所致。(2)γ-氨基丁酸(GABA)是一种中枢抑制性神经递质，BZ的药理效应与其改变突触后膜对GABA的反应性有关， 咪唑安定与脊髓BZ-R结合后，与GABA的调节蛋白偶联，使细胞膜Cl-通道开放，消除调节蛋白对GABA受体的抑制，使GABA活化，结果使GABA与GABA-受体结合增加，表现为脊髓水平的抗伤害刺激作用。(3)鞘内注射咪唑安定的抗伤害作用可能也与脊髓的阿片受体有关。研究表明脊髓中的阿片受体与BZ-R分布一致，特别在脊髓背角胶状质中有大量阿片受体和BZ-R，有学者对13例上腹部手术患者鞘内注入咪唑安定，发现手术中所需的氨氟醚和吗啡用量明显减少，因此Rattan等[6]推测BZ-R激动药，如咪唑安定可能是通过调节阿片类药的抗伤害作用而发挥效应。

　　鞘内直接注入咪唑安定最严重的危险是出现神经毒性[7]，但目前为止，动物实验和临床研究显示单独鞘内注入2 mg咪唑安定并未产生任何临床上的不良反应，Serrao等[8]给腰段蛛网膜下腔置管动物注入生理盐水或咪唑安定，在4～8周后行颈、胸、腰段脊髓切片镜检，有85% 属正常或轻微反应性改变，未见蛛网膜粘连，两组脊髓病理学改变率和严重度无明显差异， 组织损伤与置管的位置有关，提示鞘内咪唑安定并不引起脊髓、神经根和脑脊膜的损害，而鞘内注入咪唑安定对腰部和腿部、躯干、内脏及难治的神经原性和骨骼肌疼痛也有止痛效果，认为鞘内注入咪唑安定可延长脊神经阻滞时间并与剂量有关。

　　【参考文献】

　　1　郑斯聚.咪唑安定临床研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1989,10(2)：104.

　　2　韩建萍.咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察[J].实用临床医药杂志，2008，(9)：106-107.

　　3　Goodchild CS，Serrao JM. Intrathecal midazolam in the rat： evidence for spinally-mediated analgesia[J]. Br J Anaesth， 1987 ,59(12)：1563-1570.

　　4　Niv D， Davidovieh S，Geller E. Analgesic and hyperalgesic effects of midazolam： dependence on route of administration[J].Anesth Analg,1988 ,67(12)：1169-1173.

　　5　Serrao JM， Stubbs SC， Goodchild CS， et al. Intrathecal midazolam and fentanly in the rat： evidence for different spinal antinociceptive effects[J]. Anesthesiology， 1989 ， 70(5)： 780-786.

　　6　Rattan AK ， McDonald JS， Tejwani GA ，et al. Differential effects of intrathecal midazolam on morphine-induced antinociception in the rat： role of spinal opioid receptors[J]. Anesth Analg， 1991 ,73(2)：124-131.

　　7　Nishiyama T. Sugai N， Hanaoka K. In vitro changes in the transparency and pH of cerebrospinal fluid caused by adding midazolam[J]. Eur J Anaesthesiol,1998,15：27-31.

　　8　Serrao JM， MacKenzie JM， Goodchild CS， et al. Intrathecal midazolam in the rat： an investigation of possible neurotoxic effects[J]. Eur J Anaesthesiol ， 1990,7： 115-122.