48例婴儿唇裂整复手术的麻醉分析

　　作者：闵红星,李校宁,高玉华　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 探讨婴儿唇裂整复手术的麻醉方法。方法 对48例实施唇裂整复手术的婴儿采用肌注氯胺酮复合咪达唑仑为主的基础麻醉、以静脉输注氯胺酮为主的非气管插管的静脉全麻、或以异氟醚吸入复合静脉输注氯胺酮或瑞芬太尼为主的气管插管全麻，同时复合了局部麻醉，术中维持合适的麻醉深度，术毕予以患儿充分的苏醒。结果 非气管插管全麻16例、气管插管全麻32例，均顺利完成手术。气管插管的全麻病例，术中SPO2平均为(99.2±1.6)%;异氟醚复合瑞芬太尼的病例，平均苏醒时间为(7.6±2.2)min。结论 两种方式麻醉，可保证实施唇裂整复手术婴儿围麻醉期的安全性。

　　【关键词】 婴儿 ;唇裂;整复手术

　　The anesthesia of 48 infants with cheilorrhaphy MIN Hong-xin, LI Xiao-ning, GAO Yu-hua, 　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To evaluate the anesthesia methods and management in infants with cheilorrhaphy.Methods 48 cases infant of cleft lip were carried out cheilorrhaphy. Anesthesia included by basic anesthesia with ketamine and midazolam, general anesthesia without endotracheal intubation used ketamine for intravenous infusion with micro pump, general anesthesia with endotracheal intubation used isoflurane for inhalation and ketamine or remifentanil for intravenous infusion with micro pump, and at the same time composited local anesthesia.Appropriate depth of anesthesia, adequate oxygen supply and stability of hemodynamic was maintained during surgery. Other measure included glucose and sodium chloride injection for intravenous infusion with micro pump, heat preservation, adequate regained consciousnessf for after operation.Results 16 cases with general anesthesia without endotracheal intubation; 32 cases with general anesthesia with endotracheal intubation, including 15 cases with isoflurane and ketamine to maintain anesthesia, 16 cases with isoflurane and remifentanil to maintain anesthesia. All infant were successfully completed the operation. The Oxygen saturation average was 99.2±1.6% for general anesthesia with endotracheal intubation cases during surgery. The cases with isoflurane and remifentanil, the average time to wake up was 7.6±2.2min.Conclusion The basic anesthesia as well as the general anesthesia can guarantee anesthesia safety of infant for cheilorrhaphy.

　　[Key words] Infant; Cheilorrhaphy; Anesthesia.

　　对于唇裂整复手术，最佳的手术时机是生后3-6个月[1]。但在此年龄段，对此类手术的患儿实施麻醉，难度和风险较大。现将我们自2006年至今所做的48例婴儿唇裂整复手术的麻醉处理体会报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：本组48例，男35例，女13例，平均年龄(4.1±1.8)岁，平均体重(6.6±2.6)kg。唇裂18例，唇腭裂合并30例。6例合并先天性心脏病，2例合并下颌骨畸形。

　　1.2 麻醉方法：本组婴儿常规禁饮食后，肌注氯胺酮5mg/kg、咪达唑仑0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg复合液，待婴儿安静入睡后接入手术间。采用生命体征监护仪连续监测心电(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、呼气末二氧化碳分压(PeCO2)、体温(T)。开放静脉通路，用输液泵以每小时5ml/kg的匀速输注4∶1葡萄糖氯化钠注射液，术中根据需要调整输液量。非气管插管的全麻病例，切皮前静注氯胺酮1-2mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg，术中持续输注氯胺酮10-30μg/(kg•min)、间断静注咪达唑仑维持麻醉;用已消毒的吸痰管作为吸氧管置入患儿口腔内，与麻醉机连接后，给患儿吸入2-3L的氧气。气管插管的全麻病例，静注氯胺酮2mg/kg、咪达唑仑0.2mg/kg后，面罩辅助通气，并吸入2%-3%异氟醚;待患儿自主呼吸减弱或消失后，用2%利多卡因2ml喉镜直视下行咽喉气管黏膜表麻、气管内插管，接麻醉机行机械控制通气，预先设定潮气量10mg/kg、呼吸频率25bpm，术中根据PeCO2调整呼吸参数，维持PeCO2小于40mmHg。持续泵注氯胺酮10-30μg/(kg•min)或瑞芬太尼0.25-0.5μg/(kg•min)、吸入异氟醚维持麻醉。全组患儿均由术者在切皮前采用0.5%利多卡因行局部麻醉。手术结束前15min停用氯胺酮，结束前10min停止吸入异氟醚，手术结束后停用瑞芬太尼。术毕静注纳洛酮0.01mg/kg、氟马西尼0.01mg/kg、多沙普仑1mg/kg催醒，待患儿苏醒后，送入麻醉恢复室继续治疗。完全清醒，呼吸循环稳定后送回病房。

　　1.3 麻醉管理：麻醉期间保持手术间温度24-26℃，湿度保持在50%左右。维持呼吸道的通畅，维持血氧饱和度在99%以上，PetCO2小于40mmHg。维持合适的麻醉，保持术野的平静，且维持血压和心率波动于基础值的20%左右。气管插管的病例，待患儿清醒后，有哭的自主动作且呼吸平稳后，方拔除气管导管。

　　2 结果

　　非气管插管全麻16例、气管插管全麻32例，其中予以异氟醚复合氯胺酮维持麻醉15例，异氟醚复合瑞芬太尼维持麻醉16例。所有患儿均顺利完成手术。

　　2.1 麻醉监测：非气管插管的病例，术中SPO2降低至92%以下的次数25次，给予托下颌、吸引口腔内分泌物、加大吸氧流量、加深麻醉后恢复正常;体动18例次，屏气8例次，加深麻醉后缓解。气管插管的全麻病例，术中SPO2平均为(99.2±1.6)%，未出现屏气、体动的病例。

　　2.2 苏醒作用：非气管插管的病例，平均苏醒时间为(18.6±8.8)min。气管插管病例，异氟醚复合氯胺酮的病例，平均苏醒时间为(12.2±4.6)min;异氟醚复合瑞芬太尼的病例，平均苏醒时间为(7.6±2.2)min;气管拔管后2例发生屏气，SPO2急剧下降，面罩加氧给氧后恢复。

　　3 讨论

　　在生后的3-6个月内进行唇裂整复手术[1]，对于麻醉选择和麻醉管理来讲，均有一定的难度，需要兼顾婴儿、口腔、整形等多科麻醉的特点。既要保持术野的平静，又要保证患儿呼吸道的通畅，还要考虑各脏器对麻醉和手术的耐受力。本组均采用了全身麻醉，顺利完成了手术。但非气管插管的全麻病例，麻醉期间发生体动、屏气SPO2下降的例次明显高于气管插管的病例，且麻醉苏醒时间较长。因此，为了便于麻醉管理，我们建议具备良好的麻醉设备时，以采用气管内插管的全麻为好。但在实施气管内插管全麻的过程中，应注意以下问题：(1)麻醉药物的选用：应选用起效快、作用时间短，且对呼吸、循环干扰小的麻醉药和镇痛药。氯胺酮具有快速的麻醉效应和强效的镇痛作用，肌注5min、静注30s，患儿即可进入麻醉状态，单次静注2mg/kg的麻醉持续时间仅为10-15min[2]，且对患儿呼吸影响小。咪达唑仑起效快，作用维持时间短，消除速率快以及治疗指数宽，安全系数大[3]。异氟醚在血液中的溶解度低，血/气分布系数仅为1.48，加上婴儿呼吸频率快，肺泡通气量较高，功能残气量小;经肺泡洗入和洗出的时间短，麻醉起效和苏醒均迅速[4]。此外，异氟醚也具有剂量相关的肌松效应，对于婴儿实施无肌松药辅助的气管插管全麻时，具有一定的优势，有助于麻醉结束后自主呼吸和潮气量快速恢复。瑞芬太尼能够产生强效的镇痛作用和稳定的血流动力学状态，且能被组织和血液中的非特异性酯酶迅速水解，停药后血浆浓度迅速下降，能够产生良好的苏醒状态[5]。因此，我们在进行气管内全麻时，选用氯胺酮复合咪达唑仑对婴儿进行基础麻醉、咪达唑仑复合异氟醚吸入进行麻醉诱导和气管插管、泵注氯胺酮或瑞芬太尼复合异氟醚吸入进行麻醉维持和肌松维持，联合局部麻醉，获得了较为理想的麻醉效果。(2)呼吸的管理：可增强患儿对气管插管的耐受力和减轻气管插管引起的应激反应。机械通气时，除根据年龄、体重常规设置呼吸频率、潮气量之外，重点要根据呼气末二氧化碳的监测数值及时调整呼吸参数，维持PetCO2不超过40mmHg。术中要密切监测气道压力和PetCO2曲线的变化，避免气管导管打折、脱出或与麻醉机呼吸回路接头脱开。(3)麻醉苏醒期，拔管刺激易诱发屏气和喉痉挛。因此，应待患儿彻底苏醒、睁眼哭闹后，方可拔除气管导管。拔管前应给予地塞米松，以减轻气管插管引起的气道黏膜的水肿。

　　【参考文献】

　　[1] 宋德富.临床口腔颌面外科麻醉学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2005.259.

　　[2] 叶铁虎，罗爱伦. 静脉麻醉药[M].上海：世界图书出版公司，2008.147.

　　[3] 安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2002.224.

　　[4] 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，1997.30.

　　[5] Rose AK，Davis PJ，Dear Gd GL，et al .Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery of diagnostic procedures[J] .Anesth Analg ，2001，93:1393-1401.