左旋布比卡因、盐酸罗哌卡因、氯普鲁卡因术后持续硬膜外自控镇痛效应研究

　　作者：杨程,闫诺,杨宜平　　作者单位：武警医学院附属医院麻醉科，天津　300162

　　【摘要】目的：观察0.125%左旋布比卡因(LBUP)、0.125%盐酸罗哌卡因(ROP)、1.8%氯普鲁卡因(CH)用于持续硬膜外自控镇痛(PCEA)的效果。方法：75例下腹部手术ASA Ⅰ～Ⅱ级患者随机分为LBUP组(L组)、ROP组(R组)、CH组3组，每组25例，L组0.125%左旋布比卡因、R组0.125%罗哌卡因、CH 组1.8%氯普鲁卡因，各组均加入40 μg舒芬太尼，采用PCEA，设置为负荷剂量(5mL)+持续剂量(2 mL/h)+ PCA剂量(2 mL/次)，时间10 min，镇痛时间48 h。观察并比较3组PCEA期间4、8、12、24、48 h 的视觉模拟评分(VAS)、布氏(BCS)舒适评分、Ramsay镇静评分、Prince-Henry评分、Bromage评分情况。结果：3组患者术中硬膜外用药剂量、术中辅助用药剂量及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05);3组的镇痛效果均满意，VAS、BCS、Ramsay、Prince-Henry评分差异均无统计学意义(P>0.05)， L组术后4、8 h Bromage评分达到0级者分别为32%、44%，明显低于R(60%、60%)、CH组(52%、52%)(P<0.05～0.01)，术后12 h后各组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：3组镇痛效果相似，但盐酸罗哌卡因、氯普鲁卡因运动阻滞恢复时间较快，更利于术后患者运动功能的恢复。

　　【关键词】 左旋布比卡因;罗哌卡因;氯普鲁卡因;硬膜外自控镇痛

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the analgesic efficacy and safety of continuous epidural infusion of 0.125% levobupivacaine， 0.125% ropivacaine and 1.8% chlorprocaine in patients undergoing lower abdominal surgery. Methods：Seventy-five ASAⅠ-Ⅱpatients undergoing lower abdominal operation under epidural anesthesia were randomly divided into three groups： group L levobupivacaine (n=25)， group R ropivacaine (n=25)， group CH chlorprocaine (n=25)， and was given PCEA as following regimen： a loading dose (5 mL) + continuous dose (2 mL / h) + PCA (2 mL / second) for a period of 48 h. Observed and compared visual analog scale (VAS)， Brinell (BCS) comfort score Ramsay sedation score， Prince-Henry score， Bromage score at 4 th， 8 th,12 th， 24 th， and 48 th h of the three groups.Results：There was no significant difference in the dosage of consumed drugs， or operation time (P>0.05). The analgesia was satisfactory in three groups， no significant difference in VAS BCS、Ramsay、Prince-Henry scores was found among the three groups. 32% and 44% of patients in group L showed Bromage score of zero at 4th and 8th h of PCEA， significant lower than the 60% & 60% in group R and 52% & 52% in group CH(P<0.05～0.01). No significant difference in scores at 12 h was found (P>0.05).Conclusions： Epidural infusion of 0.125% levobupivacaine， 0.125% ropivacaine and 1.8% chlorprocaine are satisfactory for postoperative analgesia. But recovery of motor block produced by levobupivacaine is quicker than that produced by ropivacaine and chlorprocaine， therefore it’s better for postoperative recovery of motor function.

　　[KEY WORDS] Levobupivacaine; Ropivacaine ; Chlorprocaine ;Epidural analgesia

　　左旋布比卡因(LBUP)为布比卡因(BUP)的左旋体，BUP是左旋体和右旋体等量混合的消旋体型，其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体，故LBUP对机体毒性小[1];罗哌卡因(Rop)为一种新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因相比，具有更高的安全性以及更广的临床运用范围[2];氯普鲁卡因(CH)为新一代脂类局麻药，具有起效快、麻醉效能强和毒性低的特点。本研究观察0.125%左旋布比卡因、0.125罗哌卡因和1.8%氯普鲁卡因在术后硬膜外自控镇痛(PCEA)中的效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择下腹部择期手术ASA Ⅰ～Ⅱ级患者75例，随机分为3组，LBUP组(L组，n=25)，年龄平均(48.00±5.00)岁，体重平均(57.00±9.00)kg;ROP组(R组，n=25)，年龄平均(45.00±5.00)岁，体重平均(59.00±8.00)kg; CH组(n=25)年龄平均(48.00±4.00)岁，体重平均(57.00±8.00) kg。排除标准：硬膜外穿刺禁忌证、高血压、重要器官功能障碍、精神病、体重指数>30 kg/m2以及硬膜外导管脱出者。3组一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　麻醉方法

　　常规L1-2或L2-3 椎间隙穿刺向上留置硬膜外导管3 cm，试验量2%利多卡因3 mL，针戳法测试确定阻滞平面后，在硬膜外腔注入2%利多卡因8 mL,5 min后再注入7 mL，总量15 mL，阻滞平面调整至上界T6到下界L4，若麻醉平面不足或手术时间延长则再追加2%利多卡因5 mL;在硬膜外麻醉下完成手术，术毕留置硬膜外导管返回病房后开启镇痛泵。

　　1.3　镇痛方法

　　杨程等.左旋布比卡因、盐酸罗哌卡因、氯普鲁卡因术后持续硬膜外自控镇痛效应研究L组0.125%左旋布比卡因(江苏恒瑞公司，批号11092832)，R组0.125%罗哌卡因(AstraZeneca，批号LI1991)，CH 组1.8%氯普鲁卡因(晋城海斯药业，批号20110603)，各组均加入40 μg舒芬太尼(德国DGSW Rodleben公司 ，批号050327)。采用PCEA，设置为负荷剂量(5mL)+持续剂量(2 mL/h)+ PCA剂量(2 mL/次)，锁定时间10 min，镇痛时间48 h。

　　1.4　观察指标及评价标准

　　(1)视觉模拟评分(VAS)：0分：无痛，10分：剧痛，<3分：优良，3～4分：基本满意，≥5分：差。(2)布氏(BCS)舒适评分：0分：持续疼痛;1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分：深呼吸时亦无痛;4分：咳嗽时亦无痛。(3)Ramsay镇静评分：0分：咳嗽时无疼痛;1分：咳嗽时有疼痛;2分：深呼吸时有疼痛;3分：静息状态有难以忍受的疼痛(剧痛)。(4)Prince-Henry评分：0分：咳嗽时无疼痛;1分：咳嗽时有疼痛; 2分：深呼吸时有疼痛;3分：静息状态有难以忍受的疼痛(剧痛)。(5)Bromage评分：0分：无神经阻滞;1分：不能直腿抬高，但能活动膝和踝关节;2分：不能屈膝，只能活动踝关节;3分：下肢完全阻滞，踝关节不能活动。可能出现的不良反应(恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制)，同时监测术后24 h患者生命体征。观察并比较术后4、8、12、24、48 h患者的各评分情况。

　　1.5　统计学处理

　　采用SPSS14.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)，采用t检验进行比较，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　3组患者术中用药及手术时间的比较

　　3组患者术中硬膜外用药剂量、术中辅助用药剂量及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1　3组患者术中用药及手术时间的比较

　　2.2　3组PCEA期间各时段VAS、BCS、Ramsay、Prince-Henry评分的比较

　　3组患者镇痛效果均满意， VAS、BCS、Ramsay、Prince-Henry评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。L组术后4、8、12、24 h Bromage评分达到0级者分别为32%(8例)、44%(11例)、60%(15例)和60%(15例)，R组各时间段均为60%;CH组分别为52%(13例)、52%(13例)、60%(15例)、60%(15例)，L组术后4、8 h明显低于R、CH组(P<0.05～0.01)，术后12 h后各组差异无统计学意义(P>0.05)。表2　3组PCEA期间各时段VAS评分的比较

　　3　讨论

　　术后疼痛是一种恶性刺激，可使机体应激性增高，代谢增加，氧耗增加，良好的镇痛能促进患者的恢复。术后一般主张早期下床活动，可减少深静脉血栓形成，术后早期下肢肌力的恢复直接影响其康复质量。与布比卡因相比，罗哌卡因更加安全、低毒，且具有显著的低浓度时感觉与运动神经阻滞高度分离的特点，使其在术后镇痛领域更具应用前景[3]。已有资料证明[4,5]，对于运动神经阻滞，罗哌卡因在等浓度情况下较布比卡因阻滞效能软弱，药物持续时间也较短，在低浓度情况下甚至仅阻滞感觉神经，而对运动神经无影响。布比卡因中2种对应异构体即：LBUP和右旋布比卡因分子结构相同，但中枢神经系统和心血管毒性存在不同的选择性，LBUP毒性更低[6]，而神经阻滞作用强度与BUP相仿[7]。盐酸氯普鲁卡因是盐酸普鲁卡因氯化的同类局部麻醉药，其麻醉强度为盐酸普鲁卡因的2倍，代谢速度为盐酸普鲁卡因的5倍，副作用为盐酸普鲁卡因的0.5倍[8]。现认为0.125%布比卡因和0.2%罗哌卡因是术后镇痛的较佳浓度，对运动神经阻滞轻微，利于患者术后恢复和术后尽早运动[9,10]。本研究发现0.125%左旋布比卡因、0.125%罗哌卡因和1.8%氯普鲁卡因均可满足术后镇痛的要求。运动阻滞恢复方面：0.125%罗哌卡因阻滞下肢运动功能的恢复明显快于其他两组，1.8%氯普鲁卡因组运动恢复快于0.125%左旋布比卡因组。考虑为相同浓度的罗哌卡因对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞相比布比卡因慢而弱，产生感觉、运动分离，减少运动阻滞程度，1.8%氯普鲁卡因代谢快，作用时间短，但持续泵注不影响其镇痛效果，但未发现有下肢感觉与运动分离阻滞现象，有文献报道低浓度氯普鲁卡因可引起感觉、运动阻滞分离[11]。

　　综上所述，术后应用0.125%罗哌卡因、0.125%左旋布比卡因、1.8%氯普鲁卡因复合舒芬太尼镇痛，效果均可靠，罗哌卡因和氯普鲁卡因对运动阻滞程度相对较轻，更利于术后患者运动功能的恢复。

　　【参考文献】

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