麻醉肌松药在大面积烧伤患者的临床应用

　　作者：雍其川,王玲,田发莲　　作者单位：解放军第四医院麻醉科，青海 西宁

　　【摘要】目的：了解肌松药在大面积烧伤患者中的应用效果及用量变化，以期对临床麻醉用药的应用提供参考依据。方法：选取2010年4月～2011年5月期间住院的烧伤患者62例作为观察组，同期在骨科住院的患者60例作为对照组，观察麻醉肌松药在大面积烧伤患者中的临床应用。结果：烧伤组第2次及第3次削切痂植皮顺式阿曲库铵的用量与对照组及第1次削切痂植皮比明显增加(P<0.05);比较各次手术时间均无统计学差异(均P>0.05)。烧伤组起效时间比对照组明显延长，维持时间比对照组明显缩短 (P<0.05)。但烧伤组内比较可以看出起效时间随着切痂制皮次数增加而延长，维持时间逐渐缩短，但是差异无统计学意义(P>0.05)。结论：烧伤患者对非去极化肌松药的敏感性下降，产生耐药性，导致阿曲库铵用量增加，同时起效时间延长，维持时间缩短，因此临床麻醉工作中一定要注意选择合适的麻醉方案，使肌松药最好的发挥其药效。

　　【关键词】 麻醉;肌松药;大面积烧伤

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the clinical effects of non-depolarizing muscle relaxant in extensive burns patients.Methods： A total of 62 burn patients that were admitted to our hospital during April， 2010 to May， 2011 were enrolled as observation group， and 60 traumatic osteopathic patients that hospitalized during the same period were selected as control group. The effects of amine Cis-atracurium was observed in two groups.Results：The amine cis-atracurium dosage was increased apparently during the second and third anesthesia for multiple crest exeisions (plus grafting) comparing with the dosage used during the first time (P<0.05). No significant difference in operation time was observed among the three groups (P>0.05). In burns group， the onset time of neuromuscular blockade of amine cis-atracurium was significantly extended the clinical duration was significantly shortened compared with the control group (P<0.05). For burn patients， onset time of neuromuscular blockade of amine cis-atracurium extended and duration of effectiveness shortened as the excision times increased， but no significant difference was observed (P>0.05). Conclusions：Dosage of amine cis-atracurium should be increased for burn patients since they are not sensitive to amine cis-atracurium， the onset time of neuromuscular blockade of amine cis-atracurium is extended， and duration of effectiveness is also shortened. Therefore， appropriate anesthesia options are very important in order to make the muscle relaxants to play its efficacy best.

　　[KEY WORDS] Anesthesia; Amine cis-atracurium;Extensive burns

　　大面积烧伤是临床常见严重创伤之一。大面积烧伤患者由于烧伤后机体严重的循环变化、组织损伤、疼痛、大量体液丢失、烧伤毒素、全身感染等影响，使手术麻醉的处理有一定困难，尤其是烧伤面积超过50%的患者需要反复清创、多次削痂植皮，使得麻醉过程中肌松药用量的掌握变得十分困难。 顺式阿曲库胺是一种中效的非去极化肌松药，具有与阿曲库铵相似的肌松效应和代谢方式，其具有无组胺释放作用等优点[1]，被广泛应用于临床上。 为了解肌松药在大面积烧伤患者中的应用效果及用量变化，本研究选取烧伤患者62例作为研究对象，观察肌松药的应用情况。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取于2010年4月～2011年5月期间住院的烧伤患者62例作为观察组，其中男性35例，女性27例，年龄20～65岁，平均年龄37.5岁。烧伤为ASA Ⅰ～Ⅱ级，以深Ⅱ～Ⅲ度烧伤为主，烧伤面积均>50%。所有烧伤患者中，46例行2次切痂植皮手术，29例行第3次切痂植皮手术。选取同期在骨科住院的患者60例作为对照组，其中男性32例，女性28例，年龄18～68岁，平均38.4岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除具有精神、神经系统疾病史或服用相应药物史的患者。

　　1.2　麻醉方法

　　患者术前肌内注射阿托品0.5 mg，地西泮(安定)5～10 mg，>60岁以上的安定用量减半。所有患者入手术室后行中心静脉穿刺置管，开放静脉通道，行常规有创动脉压、呼气末二氧化碳分压(PetCO )、体温、尿量、中心静脉压监测，部分烧伤患者行有创动脉和中心静脉压监测。麻醉诱导药物为：咪达唑仑0.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，气管插管后行间歇正压通气(IPPV)，呼吸机监测维持潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg;维持麻醉采用芬太尼0.05～0.1 mg/次间断注入，同时吸入1～2% 安氟醚。肌松药给药时间根据神经刺激器监测结果，当肌颤搐高度恢复至对照组的25%时注入顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，分别记录阿曲库铰的用量。

　　1.3　统计学处理

　　采用13.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　顺式阿曲库胺用量及手术时间的比较

　　观察组第1次削切痂植皮顺式阿曲库胺的用量与对照组差异无统计学意义(P>0.05);观察组第2次及第3次削切痂植皮顺式阿曲库胺的用量与对照组比较明显增加(P<0.05);组内比较，观察组第2次与第3次削切痂植皮顺式阿曲库胺用量与第1次比明显增加 (P<0.05)，而第2次与第3次削切痂植皮顺式阿曲库胺用量的差异无统计学差异(P>0.05)。组间及组内比较各次手术时间均无统计学差异(均P>0.05)。见表1。表1　顺式阿曲库胺用量及手术时间的比较

　　2.2　肌松效应

　　两组患者顺式阿曲库胺的肌松效应见表2。烧伤组起效时间与对照组比较明显延长，维持时间与对照组比较明显缩短 (P<0.05)。烧伤组内比较，起效时间随着切痂制皮次数增加而延长，维持时间逐渐缩短，但是差异并无统计学意义(均P>0.05)。表2 两组患者肌松效应的比较

　　2.3　不良反应

　　观察患者情况至肌松完全恢复，所有患者均未观察到有皮肤潮红、皮疹、头晕、心悸、出汗、恶性呕吐、低血压等不良反应发生。

　　3　讨论

　　大面积烧伤患者由于全身广泛大面积的皮肤损伤，大量组织液的渗出及组织坏死，导致机体循环系统被破坏，多组织器官病变，同时引起低蛋白血症，酸碱平衡失调及水电解质紊乱等，机体内主要脏器发生严重的功能损害，甚至衰竭，使得患者对麻醉的耐受性降低，并且由于大面积烧伤患者存在多次切痂植皮，更加剧了对麻醉药药效及药代动力学的影响，使烧伤患者的麻醉工作更加困难[2]。

　　文献报道烧伤患者机体可与烧伤后1周即产生对非去极化肌松药物的耐药性，一直可持续至愈合后18个月，同时烧伤面积越大，产生的耐药性越强[3]。为了了解肌松药在大面积烧伤患者中的应用，了解其效果及用量变化，以期对临床麻醉工作中麻醉用药的应用提供参考依据，因此展开了本次研究。

　　3.1　本次研究设计的科学性

　　本次研究纳入的两组患者在年龄、体重上无明显差异，排除了由于年龄和体重的不同造成的血浆胆碱酯酶活性不同和肌肉组织含量不同引起的肌松效应的差别[4]，使得研究更具有可比性。同时本研究也排除了具有精神、神经系统疾病史或服用相应药物史的患者，减少了由于患者机体自身内环境的紊乱造成的对肌松效应的影响。所有的患者均采用相同的TCI工作站及肌松监测仪，采用标准化的麻醉方案，并且所有受试者数据均由同一个临床工作人员记录。并且在手术过程中所用的麻醉药物如咪达唑仑，芬太尼，依托咪酯等均对肌松无影响[5]。本次研究尽量减少人为因素造成对肌松药物的影响，力求减少偏倚。

　　3.2　肌松药的用量及手术时间观察

　　两组患者见比较肌松药物的用量及手术时间发现，大面积烧伤患者第2次和第3次切痂植皮需要的肌松药物用量明显高于对照组(P<0.05)，同时烧伤患者组内比较发现第2次、第3次切痂植皮所用的肌松药物用量明显高于第1次切痂植皮。分析原因可能是因为第2次、第3次切痂植皮时由于痂下创面出现液化，细菌含量较均明显增多，而第1次植皮手术主要主张早期进行，此时痂下未出现液化同时细菌含量较少，另外第2次、第3次切痂植皮手术时机体对肌松药产生了耐药性，因此我们可以观察到肌松药用量的增加。

　　对于肌松药物手术时间观察，发现无论观察组还是对照组，第1次切痂植皮还是第2、3次切痂植皮，手术时间差异均无统计学意义 (均P>0.05)。说明手术时间与肌松药的使用没有明显相关性。

　　3.3　肌松药的药效观察

　　肌松药的起效时间是我们评价肌松药药效的重要指标。本次研究采用相同的麻醉药物、相同的麻醉方法及监测手段，排除了这些因素对肌松药物的影响。本次研究发现与对照组比较，烧伤者患者肌松药物的起效时间明显延长，而维持时间明显缩短。有研究显示全凭静脉进行麻醉诱导和维持所测得阿曲库胺起效时间为(144±43) s[6]，而通过静脉辅以吸人麻醉药诱导插管，并用单刺激(0.1 Hz)来监测肌松程度所测得罗库溴铵起效为140 s [7]。这些结果提示，不同的麻醉药物、不同的麻醉方案及监测手段对肌松药的药效都有不同程度的影响。在临床麻醉工作中应该根据患者情况注意合理选择正确的方案。同时本研究测得的起效时间延长，维持时间缩短也与Han T等[7]报道的：烧伤患者进行麻醉诱导时，非去极化肌松药起效时间延长，维持时间缩短的结论一致。

　　3.4　肌松药的不良反应

　　由于顺式阿曲库胺具有无类过敏反应及组胺释放作用小等优点，研究认为其不良反应小，由于无组胺释放及解迷走作用，临床上对心血管的作用非常小，被认为是一种安全性较高的肌松药。由于顺式阿曲库胺通常采用静脉推注，因此发生过敏反应十分迅速，但是本次研究的结果显示两组患者均无明显的不良反应，可认为顺式阿曲库胺在烧伤患者中使用相当安全。

　　总之，烧伤患者对非去极化肌松药的敏感性下降，产生耐药性，导致顺式阿曲库胺用量增加，同时起效时间延长，维持时间缩短，因此临床麻醉工作中一定要注意选择合适的麻醉方案，使肌松药最好的发挥其药效。

　　【参考文献】

　　1　莫利求，黄文起，谭洁芳.新的中效肌松药——顺式阿曲库铵[J].国外医学(麻醉学与复苏分册),2000,21(3)：171-173.

　　2　李文硕.张玉清.烧伤后与麻醉相关的病理生理改变.见：烧伤麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001.2-3.

　　3　Moerer O， Bittner J， Hinz J， et a1.Effect of rocuronium on the diaphragm ，musculus adductor pollicis and orbicularis oculi in two groups of different age[J].Anasth,2005,40(4)：217-224.

　　4　Maidatsi PG，Zaralidou AT，Gorgias NK，et a1.Rocuronium duration of action under sevoflurane，desflurane or propofol anaesthesia[J].Eur J Anaesth,2004,21(10)：781-786.

　　5　Kunitz O， Baumert JH， Hecker K， et a1.Xenon does not pro1ong neuromuscular block of rocuronium[J].Anesth Analg,2004,99(5)：1398-1401.

　　6　Suzuki T， Saeki S， Takeda J， et a1.Neuromuscular blocking effects，pharmaeokinetics and safety of Org 9426 (rocuronium bromide)in Japanese patients[J].Masui,2006,55(4)：419-427.

　　7　Han T， Kim H， Bae J， et al. Neuromuscular pharmacodynamics of rocuronium in patients with major burns[J].Anesth Analg,2004,99(2)：386.