小儿先天性心脏病介入治疗术中并发症与麻醉安全性的相关分析

　　作者：宋铁鹰,孟香果,朱宇翔,高秀江,王军,王　　作者单位：河北省石家庄市第一医院麻醉科 ;河北医科大学第一医院麻醉科 ，心脏外科 ;北京军区和平医院麻醉科

　　【摘要】目的 从麻醉角度分析先天性心脏病(先心病)介入治疗患儿术中的严重并发症和麻醉方法，提出防治措施。方法 回顾性分析2 645例中发生并发症的211例患儿在介入治疗术中的并发症类型、发生率、死亡原因及防治等，并对不同麻醉方法进行总结。结果 术中并发症总发病率为7.99%，有关的麻醉高危因素致病93例，占总并发症的44.08%，其余与心血管相关的占45.97%，总病死率为0.11%。结论 选择适合的麻醉方法、麻醉药物、有效的监测和正确的麻醉管理可减少先心病介入治疗术中的严重并发症。

　　【关键词】 心脏病，先天性;介入;并发症;麻醉;安全性

　　项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目 (编号：06276163)

　　Study of the correlation between intraoperative complications during transcatheter closure in children with congenital heart diseases and anesthesia safety

　　SONG Tieying, MENG Xiangguo, ZHU Yuxiang, et al.

　　Department of Anesthesia, The First Hospital of Shijizhuang,Hebei,Shijiazhuang 050011

　　【Abstract】 Objective To investigate the correlation between intraoperative complications during transcatheter closure in children with congenital heart diseases and anesthesia safety and to prefer the measure of prevention and cure.Methods The data in 211 children with complications enrolled from September 2003 to October 2007 including complication types during transcatheter closure,incidence,cause of death and preventive procedure were retrospectively analyzed.Results The total incidence of complications was 7.99%,there were 93 cases whose high risks were related with anesthesia,which accounted for 44.08% of total complications.The other complication rate related with heart was 45.97%, the mortalitywas 0.11%.Conclusion To choose suitable anesthetization and anesthetics,and effective monitoring as well asright anesthesia management could reduce severe intraoperative complications during transcatheter closure in children with congenital heart diseases.

　　【Key words】 heart diseases, congenital;transcatheter closure;complication;anesthesia;safety

　　目前小儿先心病介入治疗呈增长趋势，对儿童先天性心脏病(先心病)心脏导管检查及造影和介入治疗的严重并发症报道较多，而从麻醉实施的角度对先心病患儿介入手术术中严重并发症的研究国内外报道较少。本文就小儿先心病介入治疗麻醉方法的选择、麻醉安全性减少术中并发症进行研究。选择石家庄市第一医院、河北医科大学第一医院、北京军区和平医院三家医院自2003年9月至2007年10月2 645例先天性心脏病患儿的介入治疗，其中发生并发症211例，发生率为7.98%，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 患儿共2 645例，男1 426例，女1 219例，年龄3月～12岁，体重10～39kg。按照介入治疗的术式不同分为4组，其中心导管检查造影组1 256例;封堵组901例，包括动脉导管未闭(PDA)封堵术，房间隔缺损(ASD)封堵术，室间隔缺损(VSD)封堵术;心导管介入治疗组437例，其中主要为肺动脉瓣球囊成形术;放置起搏器及心导管射频消融组51例。

　　1.2 麻醉方法 术前准备：术前禁食6 h，禁饮4 h，入室前开放静脉通道，常规补液扩充血容量。术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg或东莨菪碱0.01 mg/kg。术中均持续监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(R)、幅度及呼吸末二氧化碳。根据不同时期麻醉用药不同、手术方法的需要、患儿病情，选择不同的麻醉方法。

　　1.2.1 基础麻醉：术前给予哌替啶1 mg/kg，非那根1 mg/kg。氯胺酮入室后肌肉注射3～6 mg/kg，2～3 mg•kg-1•h-1静脉维持，或根据手术刺激单次肌肉注射氯胺酮，保留自主呼吸。

　　1.2.2 静脉全麻辅以骶管阻滞：麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，入导管室前静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg麻醉诱导，待患儿入睡后面罩吸氧，取侧卧位骶管穿刺，穿刺成功后10～15 s推注1%利多卡因，用微量泵输注异丙酚2～4 mg•kg-1•h-1。术中不再追加氯胺酮，在术者即将退出导管结束手术前5 mim，逐渐减量直至停用异丙酚，术毕苏醒送回监护室。

　　1.2.3 静脉全麻辅以局部麻醉：麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，入室前静脉注射氯胺酮2 mg/kg麻醉诱导，待患儿入睡后面罩吸氧，用微量泵输注异丙酚4～6 mg•kg-1•h-1。术始穿刺点用1%利多卡因2～3 ml局麻，术中视患儿肢体活动、眼睑反射、呼吸、血氧饱和度变化，间断静脉追加氯胺酮1 mg/kg，或麻醉维持用微量泵输注氯胺酮50 μg•kg-1•min-1;在术者即将退出导管结束手术前5 mim，逐渐减量直至停用异丙酚，术毕苏醒送回监护室。术中连续监测心电图、血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸末二氧化碳，观察患儿眼睑反射、肢动情况及呼吸幅度的变化。

　　1.2.4 静脉全麻：入导管室前30 min肌肉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg。入室后开放上肢液路，常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，吸氧去氮5 min后，麻醉诱导依次给予瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚2 mg/kg(注药速度均>30 s)维库溴铵0.1 mg/kg，置入成功后，接麻醉机控制呼吸;麻醉维持采用异丙酚3～4 mg•kg-1•h-1 ，瑞芬太尼0.05～0.1 μg•kg-1•min-1持续输注，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，结束手术前5 mim逐渐减量直至停用异丙酚、瑞芬太尼，术毕苏醒拔管送回监护室。

　　2 结果

　　各组并发症发生情况见表1。本组死亡3例，男2例，女1例，总病死率为0.11%，见表2。211例患儿术中发生并发症比率、发生原因及处理见表3。

　　表1 各组术中并发症发生情况(略)

　　表2 3例死亡情况(略)

　　注：DORV(右室双出口)，VSD(室间隔缺损)，AS(主动脉瓣狭窄)，PS(肺动脉瓣狭窄)，PH(肺动脉高压)

　　表3 211例患者术中并发症发生原因及处理(略)

　　3 讨论

　　3.1 麻醉与术中危险因素 国外文献报告的儿童先心病心脏导管造影和介入治疗并发症为8.8%和11.1%[1，2]，但这些报告中描述的小儿介入并发症包括术中和术后的全部并发症，并没有考虑麻醉相关的并发症，特别是麻醉中发生的危险事件对介入并发症的影响。而从麻醉实施的角度对先心病患儿介入手术术中各种并发症的研究国内外报道较少，Tay等[3]报道在新加坡10 000例小儿外科麻醉术中急性事件的发生率为2.97%，本组显示在介入手术术中被记录下的危险事件共211例，总发生率为8.0%，是Tay等报道结果的2.69倍，说明介入手术有特殊的风险，而并发症的发生率为术中和术后安全性的标志。因此不断总结经验，提高预防、识别和正确处理并发症的实际能力非常重要。从表3手术相关并发症102例分析，与麻醉有直接相关的高危因素共80例，包括舌后坠、气道梗阻、呼吸道分泌物增多、严重呼吸抑制、呼吸暂停、喉痉挛、呼吸一过性减慢、术前用药引发缺氧、气管导管脱出;可能有关的高危因素7例，包括剧烈呛咳、呕吐误吸;与麻醉无关的高危因素15例。前两者合计87例。而在心血管相关并发症中与麻醉相关的高危因素只有麻醉后严重低血压4例，而其余97例包括死亡3例，均与麻醉无关。在其他并发症8例中，有2例与麻醉操作和术前设备保障直接相关。综合所有麻醉有关的高危因素合计93例，占总并发症的44.08%，其余心血管相关的占45.97%，几乎是相同的，提示应加强小儿麻醉术中管理，这一点应引起注意。从表3并发症的处理中可见，在心血管相关并发症的97例均发病凶险，已严重影响到生命安全，必须迅速处理甚至复苏;而与麻醉有关的高危因素多较前者缓和，大多与呼吸因素相关[4],一般可通过恰当的处理迅速纠正其并发症,并且其高危因素在大多患儿可预期到发生,通过精心的术前、术中准备和正确的术中处理,也可得到一定的防治。

　　3.2 麻醉实施 肌肉注射哌替啶、非那根、氯胺酮基础麻醉应用较多[5]，此方法麻醉满意但术后苏醒时间长，目前多不采用。氯胺酮麻醉辅以骶管阻滞因发生1例局麻药中毒后应用减少，但阻滞对血流动力学影响较轻，镇痛完全，肌肉松弛良好，适用于无肺动脉高压的非紫绀型先心病患者[6]，在小儿需防止麻药中毒。对于病情重(合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀)的先心病患者施行介入治疗时，选择全身麻醉较为理想，同时全身麻醉提供良好的镇静、镇痛被广为采用。麻醉诱导方法应根据患者的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择[7]。全身麻醉的给药途径主要有吸入、肌肉和静脉。由于患儿年幼不合作又无静脉通路时，可采用直肠给药。近2年部分小于2岁患儿麻醉诱导采用咪达唑仑滴鼻效果满意，但对于年龄较大儿童不适合。肌肉注射是目前最常用的给药方法，适用于进入导管室后哭闹，挣扎不合作的患儿。肌肉注射用药最好选用氯胺酮5～8 mg/kg，注药后5～6 min即可入睡，此时应注意患者呼吸的改变，如果出现呼吸浅、慢，应立即应用面罩吸氧。紫绀患儿或循环功能差的患儿，如果氯胺酮的用量偏大易导致呼吸抑制，当出现经皮血氧饱和度持续下降时，应采用面罩进行加压给氧，直至气管插管操作完成。异丙酚、氯胺酮组合微量泵输注静脉复合麻醉是本组最常用的麻醉方法，特别适用于不能采用吸入麻醉的(如发绀型)先心病[8]。儿童经食管超声心动图(TEE)引导介入性房间隔缺损封堵术，可能因探头出现咽部不适、恶心呕吐、气管压迫症状，尤其小儿食管较细小，需采用气管插管全身麻醉，呼吸机控制呼吸，使术中的呼吸管理变得安全、简便，但注意气管导管的位置，防止导管脱出或过深。

　　3.3 常用药物 芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、硫喷妥钠、羟丁酸钠和依托咪酯等，近年常采用瑞芬太尼、异丙酚组合微量泵输注，术后苏醒迅速[9]。但硫喷妥钠对循环功能的抑制作用明显，心功能差的患者应避免应用;依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，麻醉诱导后宜给予地塞米松或甲基泼尼松龙;血压高或心率快者勿用氯胺酮;采用静脉复合麻醉时，适当输液，否则可因血管扩张，循环血量和心排出量下降而影响血压。氯胺酮反复使用可有呼吸道分泌物多，手术时间长可追加抗胆碱药物。

　　3.4 心内分流对麻醉药物摄取的影响 对于左向右分流型先心病患者，在静脉麻醉诱导时，由于血液在到达大脑前已被分流部分所稀释，所以麻醉药物浓度降低。对麻醉诱导的影响程度取决于分流量的多少，麻醉诱导时增加剂量并快速注射可减轻或消除左向右分流的影响，但增大麻醉药物剂量也可加重对心肌抑制的程度。在心脏功能差的患者，麻醉诱导时更应注意。但是，右向左分流却使静脉麻醉诱导的速度明显加快，因为部分麻醉药物在静脉血不经过肺循环，而直接分流到体循环进入大脑。右向左分流患者进行麻醉诱导时，应特别注意外周血管扩张和心排出量的降低。外周血管扩张使分流增加，心排出量下降和供氧不足使患者紫绀加重，出现代谢性酸中毒后又抑制心肌[10]。肺动脉闭锁或肺动脉瓣狭窄、重症法洛四联征或三尖瓣闭锁等肺血流少的患者，体、肺循环间交通是维持肺血流的重要通路，而肺血流量则有赖于维持一定的体循环阻力。血压下降时体、肺循环间压力差减少，肺动脉血流会进一步减少。PaO2降低和酸中毒的出现加重了缺氧性肺血管收缩，反过来使缺氧进一步加重。

　　无论何种类型的心脏病变，其心脏功能均已受到不同程度的损害，心导管检查、介入伞堵和麻醉都可能加重患儿的血流动力学紊乱，增加发生意外的风险。因此加强对术中各种高危因素的认知，可以降低术中危险因素的发生[11]。本组并发症的处理上几乎所有环节均有麻醉医师的抢救处理，因此在小儿先心病介入术中麻醉管理扮演着重要角色。总之，麻醉在介入治疗中是重要的环节，选择适合的麻醉方法、麻醉药物、有效的监测和正确的麻醉管理可减少严重并发症，是术中安全的保证。

　　【参考文献】

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