锁骨上法连续臂丛和连续静脉自控镇痛对上肢断肢再植成活率的影响
发表时间：2012-08-29 浏览次数：766次
作者：赵鹏程,孟,晶,管淑玲,赵国庆 作者单位：吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林 长春
【摘要】目的：研究不同自控镇痛(PCA)方法对上肢断植再植肢体术后存活率的影响。方法：50例急诊上肢断肢再植手术患者，术前按单数、双数分为锁骨上法臂丛自控镇痛(PCIA)A组和静脉自控镇痛(PCA)B组各25例，分别于术后0.5h、12h、24h、48h观察断肢再植肢体的皮肤颜色、皮肤温度、肿胀程度的变化，用彩色多普勒超声和经皮脉搏血氧饱和度监测仪监测尺动脉、桡动脉的血流速度和指脉搏波幅的变化。结果：术后0.5h两组各项指标比较差别无统计学意义(P>0.05)，12h、24h、48h时A组均较B组肤色红润、温暖、肿胀程度轻，血流速度快(平均相差12.5cm/s),指脉搏波幅高(平均相差11.40mm)，差异有统计学意义(P<0.05)。断肢再植肢体存活率提高23%。结论：锁骨上法连续臂丛自控镇痛可使再植肢体血管痉挛发生率下降，有效地提高断肢再植肢体的存活率。
【关键词】 断肢再植;锁骨上法自控镇痛;静脉自控镇痛;指脉血流速度;指脉搏波幅
断肢再植的成功与否不但需要及时精确的手术，更重要的是要求手术后要完善的止痛，扩张血管，防止血管痉挛，减少组织肿胀，维持断肢良好的血液循环。锁骨上与静脉自控镇痛(PCA)都可以取得较好的止痛效果，但在上肢断肢再植术后两者对再植成活率影响的研究报道却较少。本研究采用彩色多普勒超声和经皮脉搏血氧饱和度仪，拟通过监测尺、桡动脉血流速度和指脉搏波幅的变化，观察再植肢体的颜色、皮肤温度、肿胀程度的变化，进行对比观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：急诊断肢再植手术患者50例，男27例，女23例，年龄18～62岁，ASAⅠ～Ⅱ级，选择均为前臂离断伤，离断时间<8h，肢体保存良好，有再植适应证者。
1.2 方法：随机按单、双数分为两组，各25例，采用锁骨上穿刺法置管行连续臂丛神经阻滞麻醉，麻醉效果良好，手术过程顺利。术后A组给予锁骨上自控镇痛(PCNA),配药为0.375%罗哌卡因200ml(其中加入芬太尼0.2mg)，持续量为6～10ml/h，PCA剂量为2ml，锁定时间为15min。B组锁骨上臂丛阻滞术后行静脉自控镇痛(PCIA)，配药为芬太尼0.2mg、盐酸曲马多700mg、氟哌利多5mg加生理盐水至200ml，持续量为2～4ml/h，PCA剂量为2ml，锁定时间15min。两组剂量可按需调节，视觉模拟疼痛评分(VAS)均达到0分(无痛)。阵痛泵采用上海怡新自控输液电子泵。
1.3 观察指标：观察术后各时间点再植组织的肤色、皮肤温度、肿胀程度，用彩色多普勒超声监测术后0.5h、12h、24h、48h尺动脉、桡动脉的血流速度(cm/s),用脉搏血氧饱和度仪连续监测指脉搏波幅(mm)变化。用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后0.5h两组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，12h、24h、48h时A组均较B组肤色红润、温暖、肿胀程度轻，血流速度快(平均相差12.5cm/s),指脉搏波幅高(平均相差11.40mm)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组存活率为88%，B组存活率为65%，详见表1。再植肢体存活率提高23%。 表1 两组术后尺动脉、桡动脉血流速度、指脉搏波幅比较结果注：两组间比较，①P<0.05
3 讨论
研究结果表明A组与B组在术后0.5h各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，这是因为术中的臂丛神经阻滞效果并未消失。2h后B组出现皮肤颜色变淡、皮肤温度降低、血流速度减慢、指脉搏波幅降低。血管的直径、血流速度和血流量呈正相关，血流加快则单位时间内通过的血流量亦增加。彩色多普勒超声可以精确地测量血管直径、血流量和流速[1]。脉搏血氧饱和度仪在有脉搏搏动时才能正确显示，随脉搏的增强波幅逐渐升高。而A组术后12h、24h、48h各项指标与0.5h相比无较大变化，最终结果表明PCNA相对于PCIA更能有利于增加再植肢体的血供，提高上肢断肢再植的存活率。
断肢再植是一个精细的手术，手术的成功是再植肢体存活的先决条件，但术后全身和局部的管理也是起决定作用的因素之一[2]。防止感染、抗血管痉挛也是使再植成功的主要措施。如果血管痉挛，血管通畅性将受影响，并继发血栓形成，使管腔完全阻塞。导致小血管痉挛的因素之一是神经性痉挛，由其交感神经兴奋所致，常由疼痛、寒冷等因素引起。另一因素是肌肉性痉挛，这是由于血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致，常由于术中对血管外膜的分离、牵拉、创伤等机械性刺激和术后炎性反应对血管壁的化学性刺激，以及固定不充分骨折端的刺激所引起[3]。
断肢再植的部位、血管内径的大小、再植肢体受伤害程度、年龄、性别等都可能与断肢再植成功与否有关[4]。本研究A、B两组随机抽取，两组条件差异无统计学意义(P<0.05)。
断肢再植术后，疼痛、血管痉挛及情绪异常均可影响再植肢体成活。最初为了避免上述影响，术后反复肌内注射哌替啶、罂粟碱、潘生丁等药物。给药时间因与患者感觉不同步，而且不能保持稳定的血药浓度，也不能保证完善的镇痛效果，因此逐渐被患者自控镇痛技术所代替[5]。术后采用PCNA和PCIA均可以有效防止疼痛刺激诱发小血管痉挛，但PCNA还可以阻滞交感神经，使肢体末梢小血管扩张，防止再植血管狭窄所致的血流缓慢、血小板聚集引起动静脉血栓，并可以阻滞运动神经，减少肢体躁动引起的并发症[6]。
总之，臂丛神经阻滞操作相对简便，既有效地阻滞了上肢交感神经，使上肢末梢血管扩张，血流增加，并能提高局部组织的抗炎作用;同时因为应用了患者自控镇痛技术，从而有效的阻滞了感觉神经[7]，避免了疼痛刺激诱发的小血管痉挛。因而这是上肢断肢再植术后提高存活率的有效手段之一。
【参考文献】
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