连续腰麻（CSA）的进展与临床应用

　　作者：胡明新,杨军,冯增光,蔡传湘　　作者单位：湖南省湘潭市中心医院麻醉科 411100

　　【关键词】 连续腰麻(CSA) 临床应用

　　【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2009)012-013-005

　　CSA在60、70年代就已有应用，但由于材料等方面的缺憾未能推广，近年来随着技术设备的革新，CSA再次被关注和应用。本文对CSA作一简单综述如下：

　　CSA的历史回顾 1907年第75届英国医学年会上，由Dean提出蛛网膜下腔留置大孔径导管以实行CSA的概念。1940年Lemmon详细描述在蛛网膜下腔留置17G或18G柔 软可曲的穿刺针，其外端再与橡皮管相连以施行CSA。1944年Tuohy通过15G Huber穿刺 针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔以施行CSA，此为首次将导管技术引用于CSA， 经临床应用，认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术，与单次腰麻比较，不致增加腰麻后头痛( post-dural puncture headache，PDPH)的发生率。50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CS A的研究中发现，CSA的麻醉失败率达8%,远高于单次腰麻(1.9%)：且穿刺异感高达33%，而 单次腰麻仅为13%。于此同时，由于连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟，使CSA的发展受到影响 。又由于老年人腰麻后头痛的发生率较低，因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和 高危病人脐以下部位的手术。1952年Brown对600例病人中应用16G Huber穿刺针施行CSA麻醉 ，失败率仅为2%,穿刺异感为14%，PDPH为9.8%，与单次腰麻者相似。1972年Giuffrid a对7 5例剖宫产病人应用21G穿刺针和24G导管施行CSA，观察到PDPH的发生率为16%,无其它神经 系统并发症和失败病例。同年Kallos等对121例髋关节手术病人 应用20G导管施行CSA，无一 例失败及出现并发症。1987年Denny等对117例平均年龄63岁的病人施行CSA，失败率为5.1% ，PDPH的发病率小于1%，他推测PDPH发病率低的原因可能与导管长时间留置在硬脊膜穿刺 针孔周围，由此产生炎性反应，当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔有关，因 此避免脑脊液漏出，降低了PDPH。进入到90年代初期，微导管技术开始应用于CSA，它时针内导管，退针后脑脊液仍然从针孔退出，PDPH发生率依然提高，后来发现其极易导致马尾综合征。当时马尾综合征的多发性与当时重比重利多卡因溶液在脑脊液的应用有关，这使其退出了美国市场，并且导致在1992年美国食品与药物管理协会(FDA)明文禁止该种微导管用于CSA。[1]1996年，一种新型导管针(Spinocath)研制成功，是CSA的已在临床中推广应用。1995年Van Gessel在前瞻性研究中发现，技 术一般的麻醉科医师操作CSA，其失败率为6%;而在有经验的医师操作，其成功率可达100 %，且在100例病人中未发生PDPH。1997年Horlocker等回顾性调查476例CSA病 人，失败率为3.2%，PDPH的发生率也较低(3.4%)。

　　微导管(28G)技术 CSA使用微导管技术始于80年代末期。此后H urley和Lanbert首先应用32G微导管技术，发现与单次腰麻比较，在年轻人PDPH的发生率上 未见增加，但32G微导管存在置管较困难，不易回抽脑脊液，注药阻力大，容易断管等不足 ，在预试验中失败率达15%。De Andres J等在应用32G微导管行CSA和用24G穿刺针行单次腰麻用于年轻病人的对比中显示：两者术后并发症及PDPH的发生率上没有明显差异，而前者操作明显慢于后者，认为在年轻病人中应用32G微导管难以操作且没有实质优点。[2] 28G微导管在强度、注药速度等方面均优于32G微导管，且通过 22G腰穿针置入蛛网膜下腔也比较容易，因此获得了广泛推广。Standl T等对比了不能定向的22G的Quincke针和定向的22G的Sprotte针分别置入微导管的情况，使用造影剂应用放射学检查显示：Sprotte针组导管朝头端置入60%，Quincke针组40%(P=0.037);而Quincke针组导管朝尾端置入达35%，Sprotte针组则无一例朝尾端置入。得出了在CSA中Sprotte针可提供较稳定的头端置管方向，可用较少的局麻药达到所需的麻醉平面的结论。[3] Beck H同样在用放射学检查了一组28G导管置入膜内的走向情况，50%向头端，16%向尾端，还有34%停留在穿刺点水平。认为膜内导管的位置并不取决于腰部穿刺水平，而主要取决于置入导管时病人的体位及进入的深度，建议再置入蛛网膜下导管时病人需有合适的体位配合极置入导管的深度不应超过4cm[4]。Mollmann M等在尸体腰部模型上用28G微导管通过22G腰穿针置入然后用内窥镜进行观察的一项研究显示：微导管只需置入蛛网膜下2cm，这样可减少导管位置不正所带来的危险性，并且在穿刺时一旦导管进入蛛网膜下，穿刺针即退出2~3cm以减少神经损伤和/或引起出血的可能性。[5]在以后几年中，Rigler等 相 继报道应用28G微导管发生"马尾综合征"的病例。这主要是因为导管太细，推药阻力太大，推药速度太慢而使局麻药不易扩散容易在神经根处堆积所致。1992年美国FDA对临床CSA禁 用小于24 G的导管。但也有观点认为马尾综合征并不是微导管的原因而是使用5%利多卡因对神经毒害的原因。[6]

　　穿刺针技术 普通的硬膜外穿刺针无疑不适合进入蛛网膜下腔。以前较常用的是22G的Sprotte穿刺针和22G的s.w.g Quincke穿刺针。前者能导引微导管的置入方向，后者不能。在前述Standl T对此两种穿刺针的对比研究中发现导管置入的走向及引起的麻醉起效时间和最高麻醉平面上有明显差异，但术后并发症无明显差异。[3]1996年一种新型的针外导管(Spinocath)问 世，有22G和24G 两种导管，长约72 cm，内含27G或29G穿刺针芯，针芯为一根细长的金属丝 ，针尾用激光焊住，金属丝的前端较导管前端长出2～3cm。先用硬膜外腔改良Tuohy针穿刺 硬膜外腔，然后将Spinocath导管插入穿刺针内腔，针芯可以直接刺入蛛网膜下腔，留置导 管2～4cm于蛛网膜下腔后拔掉针芯。因为是导管内含针芯的设计，硬膜上的针孔可被导管完全封闭，从而可减少脑脊液外漏，减少了PDPH的发生。其次，该针的设计增加了导管的内径，脑脊液很容易从导管内自由溢出，便于穿刺时及时发现以免误穿过深，又减少了推药的阻力，避免了马尾综合征的发生。[7]目前Spinocath导管已逐渐被临床麻醉采用 。 早期使用的穿刺针较粗(17G或18G)，似乎也很少有穿刺后头痛，近年来所用的穿刺针相对较细。有一趋势是要求穿刺针尽量细，而导管内径相对要大，以减少穿刺后头痛的发生率和便于操作。

　　CSA的临床应用与对比 CSA的适应症、禁忌症与单次脊麻相似，广泛应用于下肢及下腹部手术及其术后镇痛。①在难以作硬膜外麻醉和高龄病人中有特别的优点。Dohler S等回顾154例高龄(平均年龄82.3岁)同时又是高麻醉风险病人(ASA分级III-IV级)做下肢及下腹部手术中应用CSA的评估显示：在使用初始计量7.5 mg 的0.5%重比重布比卡因麻醉平面即可达到T8~T10，还可根据手术情况提供最佳剂量以维持理想麻醉水平。对比单次腰麻仅有极少数心血管和呼吸方面的不良反应出现。没有麻醉并发症，且提供了术后2~3天的良好镇痛。[8] ②在与其他椎管内麻醉对比中也有其优点。Reisli R等在两组各30例经尿道前列腺切除术病人以普鲁卡因分别行CSA和连硬外麻(CEA)进行对比，CSA组给予2%普鲁卡因40mg首量，CEA组给予1%普鲁卡因150mg首量，CEA组平均动脉压较CSA组下降明显;麻醉平面相似，但CSA组平面到达T10时间为18.0±4.7min，CEA组25.3 +/- 7.0 min(有显著性差异)，CEA组麻醉持续时间也明显小于CSA组。[9] Brunschwiler M等在CSA中首量以0.15mg可乐定或吗啡和安慰剂与0.5%布比卡因10mg混合应用(各组12例)，发现1/9的可乐定组、8/10的安慰剂组和8/11的吗啡组在首量注射后2.5h后需再次追加麻药以维持麻醉9(P<0.05)。首量注射后30min可乐定组和吗啡组与安慰剂组收缩压下降比较有显著差异，但只有一例可乐定组接受了升压药的处理。认为CSA中可用0.15mg可乐定(而不是吗啡)与0.5%布比卡因10mg混合应用以延长麻醉时间。[10] Striebel HW等在两组各30例泌尿外科手术病人中分别应用CSA和单次腰麻(SSA)对比，CSA组平均应用1.08±0.4 ml的5%重比重利多卡因，SSA组平均应用2.59±0.4 ml的0.5%重比重布比卡因;CSA组首量注射后14min平均动脉压平均下降至原水平的94.2±6.5%，SSA组至原水平的89.3±7.7%(P<0.05);均无PDPH发生。认为CSA比SSA更能提供稳定的血压，而由于28G穿刺针的运用PDPH都不致发生。[11]白念岳、郭曲练等在两组各30例子宫切除术病人中对比CSA和联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)，CSA组应用0.5%重比重布比卡因2.5±0.5ml，CSEA组为3.0±0.0ml(P<0.05);CSA组麻醉平面到达T8时间为10.0±3.7min，CSEA组为5.6±1.2min(P<0.05); CSA组达最高阻滞平面时间为17.7±4.4min, CSEA组为11.6±2.7min(P<0.05); CSA组用药后25min起出现血压明显下降，CSEA组出现在15min起(P<0.05);两者下压下降的最大幅度有明显差别(P<0.01)。认为CSA比CSEA以更少的药量提供了更可靠、可控性更好的麻醉平面，且血流动力学更稳定。[12]

　　CSA应用于术后镇痛 目前用于CSA手术后镇痛的药物有布比卡因、吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。Mollmann M等在两组各40例关节置换术病人中分别以CSA和连硬外麻(CEA)行术后镇痛对比，CSA组在术后即给予0.25%布比卡因1ml，继以10ml/24h的速度维持;CEA组给予0.25%布比卡因10ml，继以2ml/h的速度维持。CSA组中90.2%的病人自述完全无痛，CEA组只有21.6%，以视觉模拟评分尺测定两组痛觉评分有显著性差异;CSA组中术后24h阻滞运动神经的百分比高于CEA组，但恶心呕吐率低于后者;认为CSA镇痛满意的病人为92.2%，认为CEA镇痛满意的病人为70.6%。认为CSA用于术后镇痛比CEA起效快、药量少而副作用少和效果更满意。[13] Vercauteren MP等以苏芬太尼、布比卡因和两者混合应用于CSA进行对比，术后12h内苏芬太尼组平均用量65.5μg(首量27.1μg)，布比卡因组平均用量18.2mg(首量4.8mg)，混合组这两药用量均减少近40%，与前两组相比血压下降率低，但恶心呕吐率高。认为CSA术后镇痛应用苏芬太尼和布比卡因混合可提供更好的镇痛效果及更稳定的血流动力，但要以增加恶心呕吐率为代价。[14] Standl T等对一组100例行下肢外科手术病人行CSA术后镇痛，发现达到满意镇痛效果所需的0.25%布比卡因用药量是1.6±0.2ml/4h，术后背痛12例，术后头痛仅1例，无1例发生局部微生物感染;89%的病人对该镇痛技术完全满意，91%的病人认为该技术应常规应用。[15]另外还可很好地应用于分娩镇痛。Maes等用芬太尼加上布比卡因给药取得满意效果，分次小剂量注入阿片类镇痛药也可获得满意的分娩镇痛，且可避免低血压及运动神经阻滞。

　　CSA的优点 SSA和CSEA只能单次蛛网膜下给药，并且给药时病人处于侧卧位，特别CSEA在给药后还要几分钟置管，不利于麻醉平面的调控和增加了麻醉风险;CEA和CSEA虽可以硬膜外法维持麻醉，但用药量大、平面不易控制、副作用大，且有误入蛛网膜下腔致全脊麻的危险。CSA正好弥补了这些缺点：可在手术体位从容、分次、小剂量给药，安全可靠，副作用小，平面易控制，所致循环呼吸抑制轻微;可用短效局麻药连续给药便于术后恢复;蛛网膜下腔给局麻药的麻醉效果是毋庸置疑的，且不用担心全脊麻;因留管给药还可行术后镇痛，同术中麻醉一样可以做到用药少、副作用小而效果确实。

　　CSA对心血管系统的影响 硬膜外给药量大，局麻药对心脏的直接作用不无顾虑。蛛网膜下给药量明显减少，且在所有局麻方式中局麻药进入全身血液循环最慢，对心脏的直接作用可忽略。Bum报告，蛛网膜下给予布比卡因15mg，血浆峰浓度为0.063±0.022μg/ml，而CSA中首次给药量是单次腰麻的1/3~1/2，血浆峰浓度则更低得多。由于CSA的麻醉时间和平面可控性较好，CSA后交感神经麻痹所引起的血液动力学效应相对较小，可能较适合于心血管功能欠佳的病人。江学成等对16例和17例心血管异常的高龄病人行下肢及下腹部手术时分别行CSA和单次腰麻(SSA)，CSA组心率变化较SSA组稳定，CSA组仅1例用阿托品治疗，SSA组有9例;CSA组平均动脉压下降6%，SSA组平均动脉压下降19%(P<0.05)。[16]

　　CSA的并发症及预防 ①腰麻后头痛(PDPH) 发生率的高低可能与病人的年龄、穿刺 针口径的大小以及穿刺技术有关，在老年病人中的发生率低于年轻人，原因不明。60岁以上的老年人中PDPH发生率在3%～9%之间，年轻病人中应用24G大 口 径导管连续蛛网膜下腔阻滞，其PDPH的发生率有报道为16%，Spinocath导管用于年轻人的麻醉尚未见报道 ;②穿刺后背痛的发生率在Standl的100例病人中高达12%[15];③ 马尾综合征。主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退， 膀胱功能失调等。Rigler等报道5例病人应用28G微导管和5%利多卡因后出现马尾综合征。Vijayan R等认为这主要由于5%利多卡因的神经毒害作用而非微导管本身。[17]但微导管导致注药速度慢，局麻药容易在马尾周围聚集。操作中应避免尾向置管，前述Standl等在用带定向的Sprotte针置管无一例向尾端。[3]注药时可采用往返注药法，使局麻药与脑脊液充分混合，减少马尾综合征发生率;④暂时性神经症状。主要表现为CSA后出现下肢和(或)臀部的疼痛和(或)感觉迟钝，其确切原因不明，辛忠等认为与5%利多卡因的神经毒性、截石位、病人肥胖、重复穿刺注药导致局麻药分布紊乱以及门诊手术较早行走等原因有关[18];⑤Schell RM等报道了2例CSA后出现永久性神经根功能丧失，该2例用5%利多卡因量为5.7和4.3ml，均比一般用量大。症状表现为肛周皮肤感觉减退、下肢麻痹、尿潴留和排便困难。认为和局麻药经由微导管注入的不均匀分配及高浓度利多卡因的神经毒性有关[19];⑥异物进入蛛网膜下腔、蛛网膜下腔出血可导致无菌性脑膜炎，长期留置腰麻导管也可能造成蛛网膜下腔感染，反复给药可能增加感染的机会引起严重后果，值得重视;⑦细口径微导管容易出现置管和拔管困难甚至断管;操作时要求熟练、轻柔及严格无菌，置管困难时少许退针再重新置管往往可行，拔管困难时把病人改为侧卧位，嘱病人放松肌肉再谨慎拔管。前述Mollmann M等在尸体腰部模型上的一项研究显示：微导管只需置入蛛网膜下2cm并且在穿刺时一旦导管进入蛛网膜下，穿刺针即退出2~3cm，这样可减少导管位置不正所致神经损伤和/或引起出血的可能性从而减少血肿、无菌性脑膜炎及神经后遗症等并发症。[5] ⑧ 另外腰麻后可能造成颅神经受累，引起听力下降，且无法预防。

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