帕金森病行膝关节置换术的麻醉探讨
发表时间：2012-07-17 浏览次数：715次
作者：黄娟娟 王祥和 作者单位：313000 浙江湖州 解放军第九八医院麻醉科
【关键词】 帕金森病 膝关节置换术 麻醉
帕金森病多为老年患者，有着多种并存疾病和药物治疗史，容易发生麻醉并发症。本科对1例帕金森病患者行膝关节置换术时，由于认真做好术前评估、合理选择麻醉方法和药物，取得了满意结果，现作一报道。
1 病例资料
患者女性，63岁,体重42kg。因右膝部酸痛不适10年、加重伴行走困难2年，于2009年2月24日入院，诊断为右膝骨性关节炎，拟择期行膝关节置换术。该患者患帕金森病3年，近3年一直服用美多巴125mg，3次/d，主诉症状控制欠佳，于1个月前患者自行停药。术前查体示右上肢呈静止性震颤，无明显肌强直。实验室检查：血小板61×109/L。心脏彩超示：左室舒张功能减弱，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。腰椎CT示：腰4/5椎间盘突出伴腰椎管狭窄。颈椎磁共振示：颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出。麻醉选择静吸复合全身麻醉。入手术室时心率65次/min，血压100/60mmHg。麻醉诱导静注咪唑安定2mg、芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵7mg、依托咪酯16mg，经口插入ID 6.5钢丝气管导管，接麻醉机行机械控制通气。设定潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，麻醉维持以吸入2%七氟醚，并间断给予芬太尼、依托咪酯和顺式阿曲库铵。术中持续监测BP、HR、ECG和PetCO2。手术顺利，历时120min，术中患者生命体征平稳。手术结束后l0min患者意识、肌力、呼吸恢复，拔出气管导管。该例患者因术前自行停药1月余，入手术室时右上肢有明显的静止性震颤，未予特殊处理，手术结束患者意识清醒后，右手又出现明显的静止性震颤，观察半小时无明显加重倾向后送返病房。患者手术后病情稳定。
2 讨论
帕金森病又称震颤麻痹，是中老年人最常见的以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种神经系统变性疾病。帕金森病的病因尚未明确，目前公认是神经细胞的退行性变，主要病变部位在黑质和纹状体。因黑质细胞数量的逐渐减少、功能的逐步丧失，致使多巴胺减少，从而引起上述症状。根据动物实验和流行病学的调查，认为帕金森病与遗传也有一定的关系。帕金森病患者多是老年人，常合并有多种疾病和药物治疗史，因此，对这些患者实施麻醉，必须认真做好术前评估，合理选择麻醉方法和药物，避免使用已知可加重帕金森病症状的药物，高度预防帕金森病患者更容易发生的麻醉并发症，如喉痉挛。
对于合并帕金森病的患者，区域阻滞麻醉较全身麻醉为优，但本例患者腰椎CT示腰4、5椎间盘突出伴腰椎管狭窄及血小板减少，所以选择了全身麻醉。选择全身麻醉，就必须考虑静脉麻醉药物、吸入麻醉药、肌松剂和阿片类镇痛药对帕金森病的影响。目前的研究表明，依托咪酯和七氟醚是帕金森病手术患者安全的静脉诱导药物和吸入麻醉药物。肌松剂中目前尚无关于非去极化肌松药加重帕金森病患者症状的报道，有研究认为中枢烟碱受体(nAchRs)对改善神经变性疾病的认知功能有一定作用，而α-4-β-2nAchRs及α-7nAchRs激动剂可能对帕金森病有治疗作用。阿曲库铵及顺-阿曲库铵和阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱可激动α-4-β-2nAchRs，而泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂，因此可以认为阿曲库铵更适合应用于帕金森病患者的麻醉[1]。阿片类镇痛药都有可能引起肌肉僵硬及胸壁强直，但仍然有很多资料显示帕金森病患者应用芬太尼后并无不良反应出现，所以芬太尼用于帕金森患者还是比较安全的。
本例患者因手术需要使用止血带，在补液方面更加谨慎，避免在松止血带时出现明显的心率上升及血压下降等。该例患者因术前自行停药1月余，入手术室时右手有明显的静止性震颤，未予特殊处理，手术结束患者意识清醒后，右手又出现明显的静止性震颤，观察半小时无明显加重倾向后送返病房。
【参考文献】
1 衣玉胜，殷积慧，王世端.帕金森病患者手术的麻醉处理.中国医师进修杂志，2006，29(4)：73～74.
