硬膜外非自控镇痛方法在术后镇痛中的应用
发表时间：2012-06-25 浏览次数：777次
作者：吴秀玲,刘爱萍,王新闻 作者单位：石河子人民医院麻醉科,新疆石河子
【关键词】 自控镇痛 术后
术后镇痛现已广泛应用于临床。虽自控镇痛方法(PCA)发挥着良好的镇痛效果，但因其使用的镇痛泵价格昂贵，术后动态观察过程复杂，加之患者的经济支付能力有限，制约了其在术后镇痛中的使用。本研究旨在探讨非自控镇痛即硬膜外单次联合镇痛方法在术后的应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择妇产科下腹部手术患者90例，年龄22～62岁，平均34岁，体重44～98 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。其中全子宫切除术27例(30.0%)，附件囊肿切除术18例(20.0%)，剖宫产术45例(50.0%)。将患者随机分为吗啡组、芬太尼组、曲马多组3组，每组30例。3组患者年龄、体重和ASA分级等资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 镇痛方法
3组均采用L12间隙于术后经硬膜外导管单次联合给药，注入药物容积均为6 ml。镇痛药物分组配伍如下：吗啡组组为吗啡2 mg、地塞米松10 mg和0.2%罗哌卡因3 ml;芬太尼组为芬太尼0.1 mg、地塞米松10 mg和0.2%罗哌卡因3 ml;曲马多组为曲马多100 mg、地塞米松10 mg和0.2%罗哌卡因3 ml。注入完毕后拔除硬膜外导管。
1.3 观察项目
(1)疼痛程度：于术后12、24、48 h分别采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估术后镇痛效果及镇痛持续时间。(2)不良反应：通过观察和随访，记录术后发生的不良反应，如低血压、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等症状。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，采用单因素方差分析,组间比较采用LSD多重比较，检验水准α=0.05。
2 结果
术后镇痛12 h时3组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);术后镇痛24 、48 h，3组间VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。术后镇痛24、48 h，吗啡组与曲马多组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而芬太尼组VAS评分高于吗啡组、曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。术后镇痛中3组均未发生恶心、呕吐和低血压等症状;吗啡组3例发生皮肤瘙痒症状，余2组未发生。表13组术后非自控镇痛VAS评分比较(略)
3 讨论
手术创伤不仅引起患者术后的疼痛，而且可触发全身不同程度的应激反应，导致组织炎性损伤、激活细胞因子或补体系统。术后镇痛作用不仅可减轻患者疼痛，同时亦可抑制因手术创伤所致的组织炎性损伤，阻断全身炎症反应综合征(SIRS)的级联放大效应，故术后镇痛已广泛应用于临床。术后PCA方法以其技术操作安全，药物剂量易控和镇痛作用确切等特点而成为围手术期疼痛治疗的主要方式，但PCA所使用的镇痛泵由于其价格昂贵，存在可能发生的并发症，加之手术科室的医疗成本控制，本地区患者的经济支付能力有限，使科室和患者对其使用的依从性明显降低，制约了在术后镇痛中的使用。吗啡、芬太尼和曲马多均为麻醉性镇痛药物。在硬膜外术后单次联合用药镇痛中，吗啡组和曲马多组在12、24和48 h时间点VAS评分均无差异，提示吗啡组和曲马多组作用时间相近。吗啡组和曲马多组分别与芬太尼组比较，在12 h时间点VAS评分无差异，而24、48 h时间点VAS评分均有差异，显示吗啡组和曲马多组较芬太尼组镇痛持续时间长。地塞米松为长效肾上腺皮质激素，镇痛药物与之联合作用可明显延长其镇痛作用时间，吗啡与地塞米松配伍可使术后镇痛作用确切，持续时间较长，但易发生并发症如皮肤瘙痒等症状，给患者术后镇痛的同时带来其它痛苦，而曲马多与地塞米松配伍，不仅镇痛效果理想，作用时间较长，而且并发症较少。硬膜外术后镇痛普遍采用局麻药物与麻醉性镇痛药物相配伍，其副作用主要是由麻醉性镇痛药所引起，包括恶心、呕吐、低血压、皮肤瘙痒等[1]。Wang等[2]研究报道，地塞米松的作用优于常规镇吐药物如胃复安、枢复宁和氟哌啶等。近年来亦有报道地塞米松静脉给药用于全麻苏醒期和曲马多硬膜外术后镇痛，以控制恶心和呕吐等症状[3]。本研究结果显示，在术后非自控镇痛中，地塞米松均可明显减轻吗啡、芬太尼和曲马多所致的恶心和呕吐症状，镇吐效果理想，但对吗啡所致的皮肤瘙痒症状临床观察未见明显改善。综上所述，不同药物分组配伍的硬膜外单次联合镇痛方法具有镇痛效果确切，尤其曲马多与地塞米松联合用药，持续时间长和并发症少等特点，是对术后镇痛方法的有效补充和完善，为术后制定个体化镇痛方案奠定基础。但此技术亦存在一些不足之处，由于单次联合给药，使药物协同作用的达峰时间(Tmax)较快，峰浓度(Cmax)较高，稳态血药浓度或坪浓度(Css)难以维持，镇痛效果易出现衰减，在镇痛后期必要时可辅以口服镇痛药物予以增强。总之，安全有效、操作方便和费用低廉的术后非自控镇痛即单次联合用药镇痛方法易于被患者接受，尤其易于在基层医院推广,具有广泛的应用前景。
【参考文献】
[1]移小峰,冯昌栋,张惠娟,等.有关单次硬膜外术后镇痛的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,2(2):148149.
[2]Wang JJ, Hu ST, Liu YH, et al. Dexamethasone decreases epidural morphinerelated nausea and vomiting[J].Anesth Analg,1999,89(1):117120.
[3]徐国海,余树春,朱晓红. 地塞米松减轻曲马多术后镇痛引起恶习呕吐的观察[J].临床麻醉学杂志,2003,19(3):310.
