10 kg以下婴幼儿法洛四联征根治术的麻醉体会
发表时间：2012-06-04 浏览次数：697次
作者：石磊,赵海涛,李浩,刘延芹 作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院麻醉科
【关键词】 法洛四联征;婴儿;麻醉
法洛四联征(tetralogy of fallot，TOF)是一种严重的先天性心脏畸形，在小儿发绀型先天性心脏病中占首位。近年来随着手术、麻醉及体外循环水平的提高，目前多主张对患儿早期一期根治，以减少畸形对心肺功能的损害。我院2003至2008年共行56例10 kg以下TOF患儿一期根治手术的麻醉管理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿56例，其中男33例，女23例;年龄3～14个月，平均年龄(8±6)个月;体重4～10 kg，平均体重(7±3)kg。术前动脉血氧饱和度(SaO2)平均(84±12)%。术前经 X线片、超声心动图明确诊断。所有患儿术前均有明显发绀，其中18例有术前缺氧发作史。
1.2 麻醉方法 患儿入室后肌内注射氯胺酮5 mg/kg，入睡后面罩吸氧，常规监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压，开放静脉液路，输入林格液10～15 ml•kg-1•min-1。芬太尼10～20 μg /kg，哌库溴胺0.1 mg/kg。诱导插管，接麻醉机行机械通气，频率30～35次/min，潮气量10 ml/kg，监测呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)。穿刺桡动脉或股动脉连续监测动脉压力，做血气分析，根据血气分析结果给予5%碳酸氢钠。行颈内静脉穿刺置入三腔静脉留置管，监测中心静脉压。术中辅以低浓度的异氟醚维持，在切皮前、体外循环前追加芬太尼5～10 μg /kg，体外循环中追加咪唑安定0.1～0.2 mg/kg和哌库溴胺0.1 mg/kg，体外循环时间78～156 min，平均(117±39)min，主动脉阻断时间52～123 min，平均(88±36)min。术中若出现患儿缺氧发作，血压降低给予苯肾上腺素1～2 μg/kg。主动脉开放后，给予多巴胺5～10 μg•kg-1•min-1、肾上腺素0.03～0.1 μg•kg-1•min-1等心血管活性药物，维持循环稳定。
2 结果
全部患儿麻醉平稳，未有因麻醉死亡病例。56例中有8例电击复律，3例复律后为Ⅲ传导阻滞需安置临时心外膜起搏导线。术后5例发生低心排血量综合征，死亡2例(3.6%)，其他患儿均顺利出院。
3 讨论
TOF是最常见的发绀型先天性心脏病，随着患儿年龄的增加，机体长期的处于缺氧、酸中毒状态，患儿的各种病理改变会进一步加重，心肌的超微结构异常改变越明显，心肌的弹性及顺应性越差[1]，所以目前提倡在婴儿期尽早进行根治手术。术前禁食水时间不宜过长，如果禁食水时间过长应术前补液，过小体重的婴儿因糖原储备少，容易引起低血糖，应同时注意补充含糖液。
TOF的麻醉处理的关键是维持全身血管阻力(SVR)，降低肺血管阻力(PVR)，避免抑制心肌收缩力，维持较慢的心率，避免进一步增加右向左的分流导致肺血流进一步减少[2]。任何原因导致 PVR/ SVR 值升高，均能增加右向左分流，使肺血减少，从而加重发绀，引起缺氧发作。大剂量的芬太尼(20～50 μg/kg)可减轻心肌抑制和反应性肺动脉高压[3]，同时对 PVR/SVR 比值的平衡影响很小且避免心动过速。氯胺酮能兴奋交感神经，增强外周阻力，减少左向右分流，从而提高血氧饱和度。麻醉诱导和维持中应积极防治缺氧发作，如出现血氧发作应立即进行补液，应用去氧肾上腺素1～2 μg，腹部加压或屈腿增加SVR，吸纯氧、过度通气以降低PVR。如上述治疗无效，应立即行主动脉插管，体外循环辅助改善缺氧状态。
体外循环后麻醉处理的关键是支持右心功能。由于手术的直接损伤和缺血再灌注损伤，心肌的收缩性和传导性均有不同程度的降低，因此易发生右心功能不全。复温后应用多巴胺5～10 μg•kg-1•min-1,同时应用肾上腺素0.01～0.1 μg•kg-1•min-1，维持循环稳定，对部分使用儿茶酚胺类药物效果不佳的患儿可联合使用米力农0.375～0.500 μg•kg-1•min-1，多可获得良好的临床效果[4]。
TOF患儿术前长期处于低氧、酸中毒状态，合并严重的代谢紊乱。从而导致了血小板，凝血因子减少，凝血时间延长。同时由于体外循环对凝血物质的破坏及存在丰富的侧枝循环，出血量往往较多，术中要积极使用止血药物如止血芳酸等，及注意补充血容量。由于婴幼儿对容量耐受较差，要根据中心静脉压调整入量，最好使用微量泵或输液泵匀速泵入，使血球压积保证在35%以上，停机后鱼精蛋白要充分中和肝素。如果手术时间过长，可输血小板和凝血因子等减少出血。
总之，小年龄低体重TOF患儿的病理变化比较复杂，麻醉管理难度大，熟知术中血流动力学的变化及其处理方法，是降低围手术期严重并发症的发生率和病死率关键因素。
【参考文献】
1 李仲智，李胜利，高玲，等.婴儿期法乐氏四联征的治疗.中华小儿外科杂志，2001，22：282283.
2 王文贤，罗沙，黄卫.婴儿法洛四联征的麻醉管理.国际医药卫生导报，2004，1016:59
3 晏馥霞，李立环主编.小儿心脏麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.279.
4 Roger L，John F，Richard C，et al. Combined inotropic effects of mrinone and epinephrine after cardiopulmonary in humans. Anesth Analg,1993,77:662672.
