靶控输注雷米芬太尼对颅脑手术患者全麻苏醒质量的影响

　　作者：刘学锋 王忠义 杜永君 张同军 王福朝　　作者单位：053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院麻醉科

　　【摘要】目的 观察雷米芬太尼靶控输注对颅脑手术患者全麻苏醒质量的影响。方法 择期行颅脑手术患者60例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为雷米芬太尼组(A组,30例)和对照组(B组,30例)。2组均接受丙泊酚、维库溴铵、芬太尼、0.8%～3.0%异氟醚的全身麻醉。术毕时,A组靶控输注雷米芬太尼,血浆浓度为1 μg/L，B组靶控输注0.9%氯化钠溶液作对照。观察并记录苏醒期患者的平均动脉压、心率、呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间，患者躁动发生率，用药情况。结果 与B组比较，A组在吸痰、拔管时平均动脉压、心率无明显升高，患者躁动发生率,需用镇痛和镇静药处理的患者明显减少(P<0.05或<0.01);2组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 靶控输注雷米芬太尼可使颅脑手术患者全麻苏醒质量提高，降低颅脑手术后再出血的危险性。

　　【关键词】 雷米芬太尼;气管拔管;应激反应;颅脑

　　全身麻醉是临床上颅脑手术常用的麻醉方法,全麻术后拔管时由于疼痛、吸痰及拔管的刺激引起的应激反应可导致患者烦躁、呛咳、血压升高、心率加快、颅内压增高，严重者可造成患者术后颅内再出血。预防气管拔管应激反应的研究及方法近年文献有所报道,如使用镇痛药和降压药等[1]。目前临床上应用的阿片类镇痛药吗啡、哌替啶等虽然镇痛效果良好,但作用时间长,苏醒延迟，且可能引起呼吸抑制等不良反应。本研究拟观察雷米芬太尼靶控输注(targetcontrolledinfusion,TCI)对颅脑手术患者全麻苏醒质量的影响,报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2007年6月至2008年10月拟在全麻下择期行颅脑手术患者60例,年龄21～59岁,平均年龄44.5岁;体重42～68 kg,平均体重58.7 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前均无心血管疾病,心电图、肝肾功能及电解质正常。随机分为2组，雷米芬太尼组(A组)和对照组(B组)，每组30例。2组一般资料、手术时间、手术种类等差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法 2组术前3 min肌内注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导均采用丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射行气管插管,术中机械通气维持呼气末CO2浓度(PETCO2)为35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。吸入异氟醚浓度0.8%～3.0%维持麻醉。间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。2组均于缝皮前停止吸入异氟醚。术毕时给予新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg抗残余肌肉松弛作用后,患者以呼吸机辅助呼吸。 A组以TCI泵行雷米芬太尼TCI，Marsh模型,血浆靶浓度为1 μg/L直至气管拔管后5 min停药。B组处理同A组但以0.9%氯化钠溶液TCI作为对照,以排除其他可能干扰因素的作用。苏醒期患者躁动时视情况给予异丙酚或芬太尼，血压升高超过基础值30%时给予压宁定。

　　1.3 监测指标 观察TCI开始后患者的呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间;观察TCI开始前、吸痰时、拔管时、拔管后5 min、10 min的平均动脉压(MAP)和心率(HR)、术后患者清醒恢复过程中的躁动发生率(以患者出现挣扎、不合作为判断指标);同时记录2组恢复期用药情况。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示,采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组MAP、HR的比较 TCI开始后与TCI开始前比较,A组的MAP和HR在吸痰、拔管时稍有升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。B组的MAP和HR在吸痰、拔管时均较TCI开始前明显升高(P<0.05)。B组在吸痰时、拔管时和拔管后5 min，MAP和HR值明显高于A组(P<0.05)，见表1。

　　2.2 2组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较 与B组比较,A组呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间稍延长，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表1 2组MAP和HR比较注:与TCI开始前比较，*P<0.05;与A组比较，#P<0.05表2 2组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较

　　2.3 2组躁动及用药情况比较 A组仅3例(10.0%)出现躁动,B组13例(43.3%)出现躁动,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。A组不需另追加镇静药异丙酚、镇痛药芬太尼和降压药压宁定;B组追加异丙酚8例,追加芬太尼18例(60.0%),2组比较差异有统计学意义(χ2=4.61或χ2=12.86,P<0.05);B组追加压宁定3例(10.0%),但2组比较差异无统计学意义(χ2=1.57,P>0.05)。

　　3 讨论

　　颅脑手术患者麻醉处理原则是尽可能保护脑功能[2]，降低颅内压，保证心血管系统的平稳,避免全麻苏醒期患者不能耐受导管或疼痛出现躁动、挣扎,气管拔管时易致患者出现血压升高、心率增快、颅内压增高等应激反应,主要因素为麻醉作用减弱、疼痛、吸痰和导管的刺激等。强烈的应激反应可能会导致严重的心脑血管意外;躁动、挣扎可引起患者坠落损伤或使补液管脱落。目前临床上抑制拔管期应激反应和躁动的方法包括应用镇痛药哌替啶和芬太尼、镇静药异丙酚、β受体阻滞剂艾司络尔、钙通道阻滞剂尼卡地平等可有效减轻拔管期心血管反应[3]。在较深的麻醉状态下进行拔管但此时患者未完全清醒,拔管后有发生误吸、舌后坠的危险，增加了患者的不安全因素。

　　雷米芬太尼是选择性的μ阿片受体激动药, 具有镇痛作用强、起效快、超短效等特点,有利于全麻后拔管时的镇痛，能有效抑制拔管期的急性应激反应, 而不影响术后患者从麻醉状态中迅速苏醒[4]。但是,单次注射雷米芬太尼能提供良好的镇痛作用的同时, 亦可能伴随心率减慢、呼吸抑制甚至呼吸暂停、过度镇静等不良反应,影响全麻患者的苏醒与拔管时间[5]。TCI是以血浆或效应室的药物浓度为指标,持续性用药以提供稳定的血药浓度。本研究显示,相对于B组,A组TCI靶控雷米芬太尼血浆浓度为1 μg/L时,能明显抑制颅脑手术全麻苏醒拔管期的应激反应,循环稳定,不影响患者的呼吸恢复及苏醒速度,患者更加舒适,同时拔管期镇静药和其他镇痛药的应用明显减少。从而达到能在患者清醒、无痛状态下拔管。提高颅脑手术患者在全麻后苏醒期的质量，降低颅脑手术后再出血的危险性，从而安全、舒适地渡过全麻苏醒期。

　　【参考文献】

　　1 王安树,郭昌秀,胡维书.小剂量丙泊酚复合小剂量曲马多抑制全麻术后气管拔管的应激反应.临床麻醉学杂志,2005,21:5152.

　　2 王恩真.神经外科手术麻醉的进展.中华麻醉学杂志,2003,23:797798.

　　3 Kurian SM,Evans R,Fernandes NO,et al.The effect of an infusion of esmolol on the incidence of myocardial ischaemia during tracheal extubation following coronary arterysurgery.J Anaesthesia,2001,56:11631168.

　　4 Egan TD.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil an update in the year 2000.Curr Opin Anaesthesiol,2000,13:449455.

　　5 Shajar MA,Thompson JP,Hall AP,et al.Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation.Br J Anaesth,1999,83:654656.