全身麻醉用于经数字减影血管造影行神经血管介入治疗术的临床

　　作者：汤龙信 王姝媛 宋铁鹰 朱宇翔 戎亚军 　　作者单位：石家庄市，白求恩国际和平医院麻醉科(汤龙信、王姝媛)

　　【摘要】目的 探讨全身麻醉用于经数字减影血管造影行神经血管介入治疗术的临床效果。结果 对42例左锁骨下动脉急性闭塞经皮腔内血管成形术患者和急性椎基底动脉血栓动脉内接触性溶栓治疗患者实施监护麻醉。根据病情采用了局部麻醉加强化镇静、静脉复合全身麻醉、气管内插管静脉吸入复合全身麻醉，并辅脏器功能的维护、控制性降压、防止血管痉挛等措施。结果 42例患者围麻醉期呼吸、循环平稳，无1例发生麻醉并发症。结论 充分的麻醉前准备，合适的麻醉方和及药物选择，以及采用控制性降压、重要脏器功能的维护等措施，能有效防止脑血管痉挛和血管破裂，是保证此类手术成功的关键。

　　【关键词】 全身麻醉 数字减影血管造影 高血压病 动脉夹层 介入治疗

　　目前国内外关于左锁骨下动脉急性闭塞经皮腔内血管成形术和急性椎基底动脉血栓动脉内接触性溶栓治疗患者实施监护麻醉的报道较少，此类患者病情极危重，多存在严重高血压和重要脏器功能的衰退，麻醉处理极为困难。本文将42例患者的麻醉处理报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2007年9月至2008年9月白求恩国际和平医院、石家庄市第一医院收治的椎基底动脉供血不足患者，左锁骨下动脉急性闭塞患者共42例，男31例，女11例;年龄42～73岁，平均年龄(63±4)岁。ASA分级Ⅱ级25例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。35例为高血压病Ⅲ期，其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)15例,糖尿病19例,糖尿病肾脏损害1例，下肢动脉闭塞1例。局部麻醉加强化镇静25例，非气管内插管静脉全身麻醉7例，气管内插管静脉吸入复合全身麻醉10例。手术时间55～235 min,平均(145±90)min。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 ①椎基底动脉供血不足患者临床表现：眩晕、行走不稳、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫或双侧肢体瘫和感觉障碍、偏瘫或单瘫、偏身感觉障碍、共济失调、枕后部疼痛、卒倒、意识改变、瞳孔改变、视野缺损等。②左锁骨下动脉急性闭塞患者临床表现：突然加重的左上肢不适、无力、沉重感、疼痛、皮温低和左上肢血压低，双上肢比较，收缩压差大于20 mm Hg，左桡动脉搏动减弱或消失，活动后症状明显加重并出现眩晕、视力障碍、共济失调、复视、晕厥等脑干、枕叶和小脑的供血不足症状。

　　1.3 影像学检查 MRI示左锁骨下动脉起始部闭塞;血管造影显示左锁骨下动脉起始部闭塞，右椎动脉造影显示右椎动脉血流跨过基底结合部流入血管闭塞侧锁骨下动脉。

　　1.4 麻醉方法 术前6 h禁饮食，接复放射介入治疗室前30 min肌内注射咪达唑仑5～10 mg、根据患者心率情况给予东莨菪碱0.3 mg或阿托品0.5 mg。患者入室后开放上肢静脉通路、部分病例行右侧颈内静脉置管，监测心电、脉搏血氧饱和度(SpO2)、在局麻下行非患侧的桡动脉穿刺进行连续有创血压监测。持续面罩给氧。局麻病例在股动脉和桡动脉穿刺置管时用1%利多卡因行局部浸润麻醉、术中根据患者配合情况酌情给予哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等镇静、镇痛药物，保持患者安静合作。术中根据患者配合情况，可中转静脉复合全身麻醉，采用非气管内插管静脉全身麻醉，保留自主呼吸，麻醉维持采用微量泵持续泵入异丙酚2～5 mg•kg-1•h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg•kg-1•min-1。气管内插管静脉吸入复合全身麻醉病例，麻醉诱导依次为咪达唑仑0.07 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.2 mg/kg，插管后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，根据呼气末二氧化碳分压调整潮气量及呼吸频率。麻醉维持采用微量泵持续泵入异丙酚5～10 mg•kg-1•h -1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg•kg-1•min-1，辅以异氟醚吸入，根据血压、心率变化调整用量。术中间断给予维库溴铵0.05 mg/kg维持肌内松弛。根据手术步骤行控制性降压，主要采取加深麻醉方法，若降压效果不满意，加用乌拉地尔0.1～0.15 mg/kg ，控制性降压程度为不低于原有基础血压30%。术中持续静脉泵注0.02%尼莫地平3～4 ml/h预防脑血管痉挛，同时备用麻黄素、多巴胺、苯肾上腺素、艾司洛尔、胺碘酮，控制血压、心率波动于基础值的10%～20%，积极处理心律失常。在放置覆膜支架的瞬间控制收缩压在10.6 kPa左右。在泵注造影剂、数字剪影期间,停止呼吸机通气，模拟患者屏气。术中肝素化时监测激活凝血时间(ACT)值200～300 s。手术主要步骤完成后即停止降压并使血压缓慢升至原水平。同时停止泵入异丙酚，将瑞芬太尼降至0.05 μg•kg-1•min-1，最终拔出气管导管。术后所有患者均送往ICU进行呼吸循环支持治疗。

　　1.5 手术方法 常规行前臂循环(Allen)试验以评价手部的侧支循环，确定Allen试验阴性再进行肘窝肱动脉穿刺。左锁骨下动脉急性闭塞患者采用股动脉—肱动脉双路径术式，经左肘窝肱动脉搏动最明显处穿刺植入导管鞘，将4F导管送达左锁骨下动脉近心端，造影证实左锁骨下动脉起始部已闭塞，以小球囊行预扩张后选择适合的支架，释放支架。造影证实支架释放位置良好，左锁骨下动脉血流恢复正常，左椎动脉血流恢复正常血流方向，窃血解除，左桡动脉搏动恢复正常。术后常规抗凝治疗。

　　急性椎基底动脉血栓动脉内接触性溶栓治疗患者用微导管送达靶血管，用尿激酶使血栓溶解。完全再通后则停止用药。用药总量应不超过100万U尿激酶(UK)为宜。术中适时监测活化凝血时间(ACT)及纤维蛋白原，如出现出血倾向应立即停止溶栓[1]。若血管完全再通后残余狭窄>70%，即选用适当的球囊进行扩张。若有重度残余狭窄可选择适合的支架植于狭窄处直至血管形成满意。术后常规抗凝治疗。

　　2 结果

　　术中清醒镇静患者配合良好，无出现术中烦躁，SpO2维持均大于0.99。全麻患者麻醉诱导、术中维持、术后苏醒平稳，血流动力学稳定。42例患者随访无严重的麻醉并发症。

　　3 讨论

　　3.1 疾病的介入治疗 椎基底动脉缺血性脑卒中常见的原因多为栓塞和椎基底动脉血栓(VBT)。该病病情凶险、进展迅速，病死率和致残率均居缺血性脑血管病的首位[2]。治疗的关键在于早期将闭塞的血管再通，恢复脑的血液供应以尽可能减少缺血脑组织发生的不可逆损伤[3]。随着神经介入放射技术的发展，动脉接触性溶栓，血管内介入治疗，成为快速恢复脑血液供应最直接的方法。急性VBT的非溶栓治疗的死亡率高达80%～100%，传统的保守治疗多数难以取得良好的疗效。经动脉途径接触性溶栓是治疗急性椎基底动脉血栓(VBT)的有效手段。国内报道动脉内溶栓临床效果较好[4]，能在最短的时间内恢复血流或建立侧支循环，同时可减少氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，尽快改善细胞的内环境，恢复细胞的功能状态。

　　以往国内外学者对主动脉夹层、颈动脉夹层和椎动脉夹层的报道较多，而对锁骨下动脉的原发夹层和主动脉夹层累及锁骨下动脉相关研究的报导较少[5]。随着神经介入放射技术的发展左锁骨下动脉急性闭塞经皮腔内血管成形介入治疗，将成为快速恢复血液供应最直接的方法。

　　3.2 患者疾病特点 急性缺血性脑卒中是威胁人类生命的三大死亡原因之一，1/3患者好转、1/3患者死亡、1/3患者遗留有重残。夹层动脉瘤是一种凶险的主动脉疾病,若不施以紧急救治,患者可很快死于大出血和脏器功能衰竭。尽管介入手术是近年来研发一种极为有效的微创手术，但由于此类疾病是一种凶险的危急重症，对于麻醉来讲,做好充分的麻醉准备工作，可避免不必要的术中风险发生。此类患者大多合并多种心脏、内分泌等疾病，术前麻醉医师应充分了解、评估病情：(1)应全面了解病史和体检,特别对心、肺、脑、肾等重要脏器的继发性功能损害状况和合并症,以预测麻醉中可能发生的问题,制定相应的防治措施。(2)应详细了解术前救治药物的使用情况,如抗高血压、心肌缺血、心律失常药物等,以预测围麻醉期药物之间可能发生的相互反应。(3)合并充血性心力衰竭、高血压、电解质紊乱和心律失常时,应给予充分的纠治。合并糖尿病时最好控制血糖在10 mmol/L以下。

　　3.3 药物的选择 咪达唑仑可使脑血流和颅内压轻度下降，对心血管系统影响轻微，有利于维持血压的平稳，但一次给药8～10 mg会产生呼吸抑制;异丙酚是一种快速短效的静脉全麻药，镇静、催眠效果较好[6]，但其镇痛作用不明显。 诱导剂量的异丙酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降，静脉注射异丙酚 2～2.5 mg/kg，收缩压下降可达 25%～40%，舒张压与平均动脉压的变化也是这样。动脉压的下降与心排血量、心脏指数、每搏指数和全身血管阻力的减少有密切关系，是由于外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用。异丙酚能够抑制周围血管神经末梢交感神经递质释放，使血管平滑肌对外源性和内源性去甲肾上腺素反应减弱，从而导致血管扩张、血压下降[7] 。此外，异丙酚还能阻断血压依赖性的钙离子通道，使细胞内 Ca2+浓度下降[8] ，使血管扩张、血压下降。

　　瑞芬太尼为强镇痛药，作为一种超短速效特异作用μ受体的新一代阿片类麻醉镇痛药,还具有较强的镇静作用。其主要药理代谢途径是通过非特异性血浆和组织脂酶迅速分解,生成无活性的代谢产物[9]。而芬太尼镇痛作用持续时间较长,自周围室向中央室转移后可再次发挥药理作用。且主要在肝脏细胞色素P4503A4(CYP3A4)的作用下形成多种代谢产物,且不良反应时间亦相应延长,可增加术后呼吸抑制的发生率。

　　3.4 选择合适的麻醉方法 此类手术局部麻醉、全身麻醉均可使用。但从我们早期的一部分病例观察到，采用单纯局部麻醉遇有操作困难致手术时间延长时，患者常难以耐受较长时间的固定体位和不适，易出现躁动;采用静脉强化麻醉时，呼吸管理较为困难。随着新药的出现，异丙酚快速短效，镇静、催眠效果较好使得采用静脉强化麻醉成为可能;但术中需要控制血压时,调控难度较大。采用了气管内全身麻醉,与前者相比优点明显，可保持安静的术野，有利于提高操作的成功率;可灵活控制血压、心率(律)和呼吸，有利于呼吸、循环的管理;对术中意外的发生有主动性。在条件允许的情况下，对ASAⅢ级、Ⅳ级患者进行此类手术时应以选用气管内全麻为好，但要高度重视全麻诱导和气管插管期间的血压波动,应加强对血压的调控,以免血压剧烈波动引起病情恶化。 我们将超短效静脉麻醉药异丙酚复合强效麻醉性镇痛药瑞芬太尼,通过靶控输注(TCI)用于手术时间较长的介入术,解决了传统给药方法中短效麻醉药用于长时间手术而麻醉深度不易控制的问题,获得了满意效果[10]。

　　3.5 重视围术期的管理 (1)麻醉维持期间要防止麻醉过浅，避免呛咳和血压骤升，以防动脉瘤破裂。(2)为使造影剂更好地显影和获得更清晰的图像，气管内全麻期间应中断呼吸，模拟患者屏气。(3)在血管腔内释放覆膜支架过程中，为防止血流冲击释放的覆膜支架而造成移位，应将收缩压控制在70 mm Hg。(4)在血管腔内释放覆膜支架瞬间常可出现血压骤降。因此，控制性降压前应进行扩容，降压时以硝酸甘油为主，0.5～1.0 μg•kg-1•min-1)静脉持续微泵输注,并辅以吸入麻醉药, 必要时加用β受体阻滞剂加以控制[11]。支架放置后应及时提升血压，防止长时间低血压引起或加重心肌缺血。(5)在主动脉近端可因覆膜支架扩张血管壁而引起反射性心率减慢，因此释放覆膜支架前，应预防性静脉滴注阿托品。

　　3.6 防止血管痉挛 术中导管、导丝的机械刺激可引起脑血管痉挛，引发缺氧性脑病，造成严重并发症，应及早应用钙离子拮抗剂，术中持续静脉泵注0.02%尼莫地平3～4 ml/h预防脑血管痉挛。

　　【参考文献】

　　1 牛静，王庆峰.老年急性脑梗死患者动脉溶栓治疗及护理.河北医药，2007，29：186187.

　　2 Westphal M, Cristant L, Grzyska U, et al. Treatment of cerebral arteriovenous malformations by neuroadiological intervention and surgical resections. Acta Neurochir(wien),1994,130: 2027.

　　3 Song JK, Eskridge JM.Intracranial angioplasty and thrombolysis.Neurosurg Clin Nor Am, 2000,11:4965.

　　4 范玉兰，卢瑛，贾岩，等.急性缺血性脑梗死超早期动脉溶栓治疗临床分析.中国全科医学，2008，11：14511452.

　　5 Chen Qiang, Hou Kai, Song Tie-ying, et al. Acute occlusion of left subclavian artery with artery dissection.Chinese Medical Journal，2006, 119: 255258.

　　6 Akin A, Esmaoglu A, Guler G,et al. Propofol and propofol-ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol,2005,26:553557.

　　7 Aun CST, Sung RYT, Omeara ME, et al. Cardiovascular effects of induction in chimdren: comparison between propofol and thiopentone.Br J Anaesth,1993,70: 648.

　　8 Coetzee JE,Glen JB,Wium CA,et al.Pharmacokinetic model selection for target controlled infusions of propofol assessment of three parameter sets.Anesthesiology, 1995, 82 : 342.

　　9 吴新民.国产盐酸瑞芬太尼有效性和安全性评价.中华麻醉学杂志,2003,23:247249.

　　10 靶控异丙酚复合芬太尼全静脉麻醉用于食管癌根治术的效果观察.山东医药, 2005,45:4849.

　　11 覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的 麻醉及围术期处理(附6例报告) .山东医药,2001,41:1011.