产科手术腰麻硬膜外联合麻醉术中、术后并发症及处理

　　作者：马志军　　作者单位：054800,河北省清河县人民医院麻醉科

　　【关键词】 腰硬联合麻醉;并发症; 诊断;治疗

　　腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)在90年代初就有临床应用报告，随着穿刺技术"针内针"法的出现及长效低毒局麻药的应用，其并发症大大降低[1]。在国内外推广的呼声日渐增高。吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%。现已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，尤其是情况紧急的产科手术。我院于2005年4月至2008年12月共为2 000余例产科患者施行该麻醉，它既有腰麻起效时间快、阻滞效果好的优点，又可通过硬膜外置管后提供长时间的麻醉及术后镇痛。虽多家文献报道CSEA是较安全的麻醉方式，但术中及术后并发症也不容忽视。本文综合各种因素，就CSEA麻醉下剖宫产并发症进行如下阐述。

　　1 低血压

　　1.1 原因

　　产科患者术中低血压主要与仰卧位综合征及麻醉平面过广有关[2]。放射学检查发现，平卧位时的产妇约有90%下腔静脉被子宫压迫，甚至完全阻断，回心血容量减少而发生仰卧位低血压综合征。在椎管内施行麻醉，当局麻药进入椎管内起麻醉作用时，产妇被动地仰卧在手术床上，麻醉阻滞区域的血管扩张，血液瘀滞，回心血量减少，而引起循环血量相对不足，循环能力减弱。再加上由于CSEA下，腹肌松弛，使子宫失去腹肌的撑托作用，由此可使整个子宫的重量完全压迫在下腔静脉上，引起回心血量骤减，发生仰卧位综合征。多发生在麻醉后至胎儿娩出前[3]。临床表现为孕妇面色苍白、头晕、恶心、呕吐、心率加快、血压下降等。而低血压、缺氧则易引起产妇恶心、呕吐，甚至误吸。对胎儿的影响则为减少子宫胎盘的血流灌注，妨碍胎盘的血气交换，易引起新生儿缺氧。麻醉平面过广造成的低血压，是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤滞于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量降低而致。临床表现主要是血压下降，同时心率减慢。另一个原因是胎儿娩出时也易出现血压下降，可能与胎儿娩出时腹压突然降低，循环血液向腹腔内转移，静脉回流减少有关。也可能与手术操作有关，术者用力急拉胎儿或把妊娠晚期巨大的子宫托出腹壁外操作，强烈刺激副交感神经骶部，引起反射性低血压。此外产妇术中低血压还与催产素快速静脉输入有关，催产素单次静脉给药后会产生全身性血管扩张、心动过速、低血压和抗利尿作用[4]。

　　1.2 预防及处理

　　(1)术前快速输注胶体液贺斯或林格液扩充血容量。由于低血压是血容量相对不足引起，故快速输液扩充血容量是预防低血压的基本措施。传统上应用晶体液扩容较多，但是晶体液扩容作用有限。贺斯是新一代胶体羟乙基淀粉，不仅具有强效持久的扩容效果，输注后母体循环血容量明显增加，而且能使血液黏滞度降低，胎盘微循环灌注进一步改善，提高了胎儿对缺氧的耐受力[5]，因此，在剖宫产手术中应用贺斯扩容是较好的选择。(2)常规麻醉结束后立即平卧，产妇采用左倾20°～30°或右臀垫高4～5 cm体位，以减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，预防仰卧位低血压综合征的发生。文献报道产妇右臀部垫高4～5 cm，比手术床向左倾斜30°，更能有效解除子宫对腹后壁血管压迫所致的回心血量减少而出现的仰卧位低血压综合征[4]。(3)控制麻醉平面，防止平面扩散过广，最好位于T6～8。腰麻时局麻药的剂量及注药速度是麻醉平面控制的关键。注药时避开宫缩期。麻醉平面过高造成大范围的血管扩张，必然引起血压强烈波动。麻醉中注意观察麻醉平面，尤其是胎儿取出后麻醉平面容量升高，若高于T5以上应严密监测血压变化。(4)升压药物的应用。当收缩压比基础值下降30%或低于90 mm Hg时，应用药物使血压维持至正常水平。 麻黄碱是非儿茶酚胺类药物，应用方便且为麻醉医师所熟悉，在产科的长期应用中也没有发现对母亲或胎儿存在严重的危害。麻黄碱的升压主要是直接作用，推荐剂量为静脉注射5～10 mg，可以重复应用，一般不引起心动过速。有报道在充分补充血容量基础上，腰麻注入布比卡因后立即静脉注射麻黄碱10 mg有利于维持血流动力学稳定，可有效预防剖宫产仰卧位低血压的发生[6]。此外也可以选用去氧肾上腺素和多巴胺，其中多巴胺可以应用于剖宫产时伴有低血容量的低血压的紧急治疗[4]。

　　2 心动过缓

　　2.1 原因

　　产科手术CSEA心动过缓的发生，多是因为麻醉阻滞平面高达到T4以上，心脏交感神经麻痹，心率减慢。交感神经阻滞平面较感觉阻滞平面一般要高出2～4个神经节段，且阻滞发生较早却消退较晚，当心脏交感神经被部分或大部分阻滞，迷走神经则呈现相对亢进状态，从而引起心动过缓[7]。此外椎管内麻醉时，手术的操作刺激常常可加重其迷走兴奋，轻微的血容量降低也可诱发血管迷走反射，从而导致心动过缓甚至心跳骤停的发生。

　　2.2 预防及处理

　　(1)术前补充血容量，防止因血容量降低诱发血管迷走反射。(2)及时调整麻醉平面，避免因麻醉平面过广造成血压下降，心率减慢。(3)术中术者操作轻柔。(4)药物治疗，阿托品是治疗椎管内麻醉所致心动过缓的首选药物。它是M胆碱受体阻滞剂，小剂量(0.5 mg)阿托品兴奋迷走神经中枢，常可使部分患者的心率短暂减慢，较大剂量(1～2 mg)时，由于阿托品阻断窦房结的M受体，因而解除了迷走神经对心脏抑制作用，使心率加快。持续、严重的心动过缓，则应尽早使用肾上腺素，并行心脏按压以确保药物进入有效的循环和重要脏器的灌注。

　　3 恶心呕吐

　　3.1 原因

　　术中、术后恶心呕吐是CSEA中常见的并发症，与很多因素相关，包括仰卧位综合征造成的血压下降，麻醉平面过高及手术牵拉腹膜、子宫，引起恶心呕吐。术后恶心、呕吐的发病率为20%～30%[8]，主要原因是CSEA所导致的低血压，血压下降引起脑供血不足，兴奋呕吐中枢，从而导致恶心、呕吐。术后恶心呕吐女性发生率较男性高，这可能源于女性促性激素的作用。术后持续硬膜外或静脉镇痛药物的使用也是恶心呕吐的原因之一，如单纯硬膜外注入吗啡，恶心呕吐的发生率为24.2%。有报道围手术期间阿片类药物的使用也大大增加恶心呕吐的发生率[9]。此外手术后恶心呕吐的发生率还和手术后疼痛的程度有关。恶心呕吐不仅给患者带来痛苦，也增加了术中麻醉管理的难度，同时也给医师手术操作造成一定的困难。恶心呕吐使术后疼痛加剧，增加了切口裂开和诱发心衰的机会。因此预防和降低恶心呕吐的发生具有重要的临床意义。

　　3.2 预防及处理

　　(1)术前大量液体疗法：术前静脉给予大量平衡盐会有效降低患者恶心呕吐发生的频度和强度。(2)麻醉平面控制在T6～T8水平。既要有足够的麻醉效果，避免因手术牵拉造成的恶心呕吐，又要防止因麻醉平面过高引起血压下降，甚至脑供血不足而出现恶心呕吐。(3)积极预防和治疗仰卧位综合征，如术前补充胶体液，腰麻平卧后臀上垫高4～5 cm。血压低于基础压30%，使用升压药物。(4)术中术后常规适量吸氧。手术中吸氧浓度与手术后恶心呕吐的关系也是一个研究的热点，目前的研究结果还不一致。要得出手术后吸入高浓度氧气对恶心呕吐的影响的结论还需要进行多方面的临床研究。(5)术前预防性用药，咪唑安定是是术前常用的镇静药，对手术后恶心呕吐的发生有很好的预防作用。氟哌利多有较强的镇静和镇吐作用，但应用该药物有嗜睡和椎体外系反应，与抗胆碱药物合用时会使症状加重，而且还可以引起低血压和过度镇静的不良反应，因而限制了应用。姚延丽[10]报道患者术前预注昂丹斯琼4 mg可降低呕吐和补救性止吐药物的使用率，同时还能避免氟哌利多所引起的不良反应。对于术后静脉或硬膜外镇痛患者，镇痛泵内同时给予止吐药，也能避免术后镇痛带来的不良反应。如恩丹西酮负荷量给药，同时在镇痛泵中加入恩丹西酮，对预防妇科患者术后芬太尼自控镇痛引起的恶心呕吐有一定的效果[11]。对于术后曲马多自控镇压痛患者，氟哌利多与地塞米松两药联合应用加入止痛泵内，其防止恶心呕吐作用进一步增强[12]。此外，纳洛酮、地塞米松、阿托品、胃复安等药物对恶心呕吐也有一定的作用。

　　4 寒战

　　4.1 原因

　　临床统计学报道围手术期5%～6%患者发生寒战，寒战不仅引起患者不适，还可以使患者耗氧量成倍增加。麻醉后，阻滞区域深部体温向体表扩散，血管扩张，散热增加，导致大脑体温调节中枢功能紊乱而发生寒战。患者情绪紧张也可能加重寒战及寒战引起的不适感。环境温度也是术中寒战发生的一个重要因素，手术室室温与体温差别较大，加之妊娠妇女具有基础代谢高，循环加快，易发生仰卧位低血压等特殊病理生理特点，因此，妊娠妇女对环境温度更加敏感。胎儿娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张，而散热增多，使寒战更容易发生，程度更重[13]。另外，术中大量低温液体的输入及消毒液的刺激等，也可以使机体体温降低，诱发寒战。

　　4.2 预防及处理

　　(1)积极的护理措施可明显降低剖宫产患者术中寒战的发生率，减轻患者的痛苦。如保持适宜的环境温度，在手术中注意保暖，加盖棉被减少散热，减少创面暴露面积，采用常温输液法等。(2)防止麻醉阻滞范围扩大，避免仰卧位综合征的发生。(3)药物治疗：安定是临床最常用的药物，它有镇静、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用。杜冷丁也是临床防治寒战的常用药物，但由于其有抑制呼吸的药理作用，并通过胎盘屏障对胎儿的呼吸产生不利影响，因而不主张应用于剖宫产患者。曲马多是新型镇痛药，对寒战反应的抑制效果与哌替啶相似，均效果良好，对呼吸、循环无明显抑制，镇静作用也较轻，为患者提供了更大的安全性[14]。曲马多具有不抑制呼吸，治疗量不影响心血管系统及低成瘾性、低依赖性、低耐受性的特点。赵喜峰报道曲马多1 mg/kg 经硬膜外腔注射3 min 或静脉注射5 min可完全拮抗硬膜外麻醉后寒战[15]。

　　5 术后头痛

　　5.1 原因

　　头痛是CSEA术后常见并发症，其发生率0.82%～2.3%。多于麻醉后1～3 d发生，常于术后第1次抬头或离床活动后出现，疼痛多位于枕部或顶部，受体位影响，抬头或坐起时加重，平卧减轻或消失。给腰麻患者带来较大的痛苦。CSEA后头痛的发生与穿刺针口径有关，主要是脑脊液经穿刺孔不断漏出所致，当脑脊液丢失量大于生成量时，脑脊液量减少，压力降低，颅内压下降，引起颅内血管扩张，继而引起血管性头痛。

　　5.2 预防及处理

　　(1)麻醉操作时患者取自然侧卧位，防止过度曲背。与患者沟通，做好必要解释，消除患者顾虑，避免暗示头痛可能性，这样可使术后头痛发生率降至0.49%。(2)选择“笔尖样”穿刺针穿刺。"笔尖样"穿刺针的尖端是圆锥形的，在穿过硬脊膜时是撑开而不是切割硬脊膜，针头退出后硬膜纤维弹性复位将针孔闭合，很快就能愈合，使得麻醉过程中脑脊液流失量减少。(3)选择细穿刺针。粗针产生的针孔大，引起头痛的可能性也高，相反，细针较少引起头痛。蔡英蔚等[16]认为采用25、26、27G腰穿针进行脊髓麻醉最为适宜。(4)首次腰麻失败，重复穿刺者则术后头痛发生率增加。这就要求操作者具备娴熟的穿刺技能，动作要轻、准，避免硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后增加术后头痛的发生率。(5)以往要求患者术后去枕平卧6 h。但近期研究分析显示，平卧位不能明显降低硬脊膜穿刺后头痛的发生率，对其严重程度也无明显差异[17]。(6)术后头痛患者硬膜外腔注入0.9%氯化钠溶液效果较好。

　　6 腰背痛

　　CSEA术后引起的腰背痛已广为人们关注，其发生率与操作方法、穿刺次数、穿刺部位等有关。硬膜外穿刺时，穿刺针经皮肤、皮下组织、肌肉和韧带等组织，引起局部组织发生充血、水肿产生无菌性炎症并引起反射性肌痉挛是术后腰痛的主要原因。麻醉中多点穿刺，反复穿刺使局部损伤加重，也是术后腰痛的另一个主要因素。提高硬膜外穿刺一次成功率，穿刺成功后于腰背处、头后垫一薄枕可降低腰背痛的发生。旁入路硬膜外穿刺可以避免棘上韧带和棘间韧带的损伤，也可以减少麻醉术后腰痛的发病率[18]。

　　7 脑膜炎

　　CSEA后脑膜炎分细菌性和无菌性，发生率极低，预后良好。细菌的来源可以通过血液，也可通过消毒不彻底的皮肤进人蛛网膜下腔;主要是由于消毒液、金属屑等随穿刺针进人蛛网膜下腔所致，一般于麻醉后24 h出现症状，伴有中度发热、头痛、颈项强直、畏光。对于难以解释的腰硬联合后头痛，应及时进行脑膜炎相关治疗。遵守无菌操作原则，严格掌握适应证和禁忌证可以降低脑膜炎的发病率。

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