非体循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环的麻醉管理
发表时间：2012-05-24 浏览次数：685次
作者：宋铁鹰 孟香国 杜正伦 彭晓恩 高雁冰 作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院麻醉科，普外科，骨科 ，心外科;河北省石家庄市第八医院
【关键词】 冠状动脉分流术 体外循环 主动脉内球囊反搏 并发症 麻醉
非体循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与常规体外循环冠状动脉旁路移植术(cCABG)相比，术后早期可避免体外循环的并发症，前者有一定优势。但其独特的血流动力学特点对手术者和麻醉医师的处理提出更高的要求，有些情况下仍不可避免术中转体外循环，此种患者术前血管桥条件较差，故很多患者中转体外循环时病情变化较凶险，麻醉紧急处理较困难。石家庄市第一医院和白求恩国际和平医院麻醉科2004年8月至2009年8月共同完成250例cCABG，其中术中OPCAB术中转cCABG 22例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组中转体外循环22例，男10例，女12例;年龄52～76岁;3支及以上病变16例，2支病变6例;有高血压病史5例，心肌梗死4例，糖尿病病史2例。左心室射血分数(EF)平均(45±14)%，左右冠状动脉主干狭窄>80% 17例。
1.2 方法
所有患者麻醉前30 min肌内注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。局麻下行挠动脉穿刺监测动脉血压，气管插管后行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)。全麻诱导及维持，选用咪唑安定0.1～0.3 mg/kg，芬太尼10～30 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，分次缓慢静脉滴注。间断吸入异氟醚(<1%)，泵入丙泊酚5～10 mg•h-1•kg-1。麻醉及术中调整心率、血压，用药包括硝酸甘油0.2～2 g•kg-1•min-1、去氧肾上腺素50～100 μg/kg、艾司洛尔10～20 mg/次。嘱术者轻柔搬动心脏。部分心脏明显扩大和左心室功能不良者在麻醉诱导后放置主动脉内球囊反博，在其辅助下进行手术。中转体外循环时，先完成主动脉插管，同时补足肝素至3 mg/kg，监测激活全血凝固时间(ACT)，再进行右心房双腔静脉插管，即可体外循环。体外循环管理同常规方法。
2 结果
术中22例为OPCAB(8.8%)术中发生心室颤动(8例)、低血压(14例)，被迫改为体外循环下搭桥(ONCAB)。16例体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术，其中10例阻断升主动脉下搭桥;单纯辅助循环6例。5例患者开胸后出现低心排，药物治疗不能维持循环，预置主动脉内球囊反博(IABP)支持，2例后转cCABG。本组3例术后死亡(13.63%)，1例术后3 d低心排出量死亡，1例术后因急性肾功能衰竭、低心排出量5 d死亡，1例术后持续呼吸机辅助通气，气管切开后肺部感染并发症15 d死亡。
3 讨论
OPCAB在国内一些单位的实施率达90%～95%以上，但仍然不可避免地出现术中需要中转体外循环的情况，随即术中麻醉处理的难度增加。本组病例随访术后早期均为低心排出量，导致急性肾功能衰竭、无法脱呼吸机死亡，病死率13.63%，远高于国内大部分医院报到的2%。麻醉管理为其重要环节，总结经验降低病死率为其必要性。
OPCAB手术的麻醉诱导及维持力求循环稳定、减少心脏氧耗。诱导用药采用静脉小剂量分次缓慢注射，延长麻醉诱导时间，诱导期力求平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整，再到心功能的恰当支持都是完成OPCAB手术的要点。术中操作、搬动心脏、使用冠状动脉固定器压迫心脏等都可导致心率失常、低血压、冠状动脉痉挛和急性心肌梗死[1]，对于手术操作出现的血压降低最好预先处理，即操作前静脉注射利多卡因1 mg/kg，用去氧肾上腺素和多巴胺5 μg•kg-1•min-1将血压适当提升。
手术医生与麻醉医生的交流配合也很重要。在OPCAB手术中麻醉医师相当于第一助手的作用。麻醉医师善于发现潜在的缺血变化，及时进行沟通并给予恰当的处理。外科医生善于获取麻醉医生提供的信息，及时调整心脏位置和暴露幅度，常可避免中转体外循环的发生。沟通不足各行其是，一味靠药物支持循环血压，可能引起外周灌注不足和酸中毒，加重恶性循环过程，最终导致严重后果。
心脏辅助系统(IABP)在OPCAB手术中广泛应用，IABP是提高OPCAB成功率和保证其安全性的有利手段[2]。但全部推广会加重患者的经济负担。3支血管病变以上、冠状动脉阻塞程度严重者手术风险高，术前应预置IABP。IABP的应用提高了备改转搭桥手术的成功率。对重症患者预防性应用IABP可以降低心脏后负荷，增加舒张期心肌灌注[3]，为OPCAB提供安全条件，提高手术成功率。
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血压的维持是心肌灌注的重要保证，当出现心室颤动、低血压时应及时处理，如效果不好，不应拖延，须立即建立体外循环辅助，尽可能减少已经缺血心肌的进一步损害。体外循环“湿备”可以缩短预充装机时间，赢得抢救时机，减少病死率[4]。OPCAB手术随时要备体外循环，以防术中不测。对于心脏明显扩大，EF较低和不稳定病变应做好“湿备”。
【参考文献】
1 凌滨，李立环，胡小琴.外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉方法及血流动力学和氧代谢的变化.中华麻醉学杂志，2003，23：2426.
2 赵铁夫，马涵英，孟旭，等.心脏手术围术期主动脉内球囊反搏的应用.中华胸心血管外科杂志，2006，22：225227.
3 孟香国，宋铁鹰，高鹏志，等.主动脉内球囊反搏治疗冠状动脉旁路移植术后低射血分数的临床研究.河北医药，2008，30：637638.
4 Gerton J，Dewey T，Magee M，et al.Conversion in offpump coronary artery bypass grafting：an analysis of predictions and outcomes.Ann Thorac Surg，2003，76：11381143.
