老年人低射血分数非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉探讨

　　作者：赵竞余,任春梅,李素华,李金柱　　作者单位：河北省邯郸市中心医院心脏外科

　　【摘要】目的探讨老年人低射血分数冠心病患者非体外循环下冠状动脉搭桥的麻醉。方法总结回顾45例老年底射血分数患者麻醉前、麻醉诱导及麻醉术中管理，对其过程进行分析。结果　全组都顺利在非体外循环下完成搭桥手术，1例术中发生室颤，除颤后恢复窦性心律。结论　通过麻醉医师术前充分准备，术中密切观察，准确把握麻醉药物及血管活性药物用药的时机和剂量，使血流动力学处于一个稳定的状态，多数老年低射血分数患者在非体外循环下能取得搭桥手术成功。

　　【关键词】 老年;低射血分数;非体外循环;冠脉搭桥;麻醉探讨

　　老年人冠心病患者常伴有左心室功能低下，严重左心室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting，CABG)的危险因素。非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)能有效降低体外循环(cardio pulmouary bypass，CPB)高危患者和不能耐受CPB患者的手术风险，使严重心功能不全，肝肾功能不全和糖尿病等高龄高危的患者获得手术治疗机会[1]，这类手术对麻醉要求血流动学的稳定，我院2007年7月至2010年12月对45例老年低射血分数(ejection fraction，EF)低于45%患者行OPCABG，其麻醉过程总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组确诊为冠心病45例，男28例，女17例;年龄60～82岁;体重 55～95 kg，术前射血分数EF值28%～45%(心脏超声和左心室造影示EF<45%为纳入标准)，ASA Ⅲ～Ⅳ，术前行冠状动脉造影显示3支病变40例，其中左冠状动脉主干狭窄>90%5例，有心肌梗死病变20例，不稳定心绞痛病史17例，合并原发性高血压15例，糖尿病11例，高脂血症22例，脑梗病史3例。

　　1.2　麻醉管理

　　1.2.1　麻醉方法：入室前30 min，肌内注射吗啡8～10 mg，东莨菪碱0.3 mg，自病房接患者始小剂量微量泵输注硝酸甘油0.2～0.5 μg?kg-1?min-1，手术室温度控制在>25°;入室后给予面罩吸氧飞利浦V26E检测ECG、BP、SpO2，增建周围静脉通路，在局麻下行桡动脉穿刺，面罩诱导插管后再行中心静脉穿刺及导尿留置，监测中心静脉压观察尿量。

　　1.2.2　麻醉诱导及维持：依托咪酯0.3～0.6 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，维库溴铵0.1～0.2 mg/kg ，静脉注射行麻醉诱导，插管前可少量给予丙泊酚0.5～1 mg/kg。麻醉维持用丙泊酚400 mg，瑞芬太尼1 mg，微泵持续给药10～60 ml/h，每40分钟间断静注维库溴铵0.1 mg/kg。

　　1.2.3　术中管理：术中经中心静脉持续输注硝酸甘油0.1～0.5 μg?kg-1?min-1，多巴胺或(和)多巴酚丁胺1～5 μg?kg-1?min-1 ，取乳内动脉时静注肝素1 mg/kg，保持ACT>300 s，以平衡盐和聚明胶肽作为主要补充液，使CVP维持在6～12 cm H2O，必要时输注成分血使Hb>10 g/dl，在翻动心脏或心脏固定器固定心脏时根据BP和HR酌情给予阿拉明0.5～1 mg或去氧肾素10～100 μg和艾司洛尔10～20 mg还可适当调整多巴胺剂量，使心率在60～100次/min，血压在90～110/50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。头低位挤压心脏时注意补充容量，适当调整血管活性药物，大幅度搬动心脏血流动力学变化较大易出现低血压及室颤，可使用阿拉明或去氧肾上腺素间断静推，也可加大多巴胺用量，必要时使用利多卡因及电除颤。抬头心脏放回可出现心脏暂时饱满要密切观察及时处理，近端吻合，侧壁钳钳夹动脉侧壁时，一定要控制性降压，使平均动脉压(MAP)在60～80 mm Hg，血管吻合完成后鱼精蛋白1 ∶1中和肝素。

　　2　结果

　　本组45例在麻醉诱导时术前血压高患者血压降低明显，气管插管，锯胸骨时均未出现明显波动。25例患者在左前降支，应用固定器时出现了血压下降、心率加快，未出现明显ST段改变及心律失常，所有患者在行左旋支和右冠搭桥时出现血压下降，MAP下降，HR、CVP升高，其中1例在 搭RCA时出现室颤，1例在搭右冠时出现室颤，经电除颤后均复律，其余给予阿拉明或去氧肾上腺素和艾司洛尔后纠正。

　　3　讨论

　　老年冠心病患者常伴有高血压、糖尿病和呼吸系统疾病等多种疾病且有心肌梗死，脑梗死史等诸多高危因素。左心室低EF是CABG的独立危险因素[2]。OPCABG能有效的降低手术风险，使有CPB高危因素患者和不能耐受CPB的患者获得手术治疗机会[3]，然而这类手术成功与否麻醉至关重要。

　　本组麻醉体会：非体外冠状动脉搭桥手术要求在适宜的麻醉深度下维持循环的稳定，保证心肌氧耗和氧供平衡。术前充分镇静小剂量预防性应用硝酸甘油，改善心肌血供;适宜的手术环境温度，缩短入室到诱导时间，减少刺激，避免紧张使血压升高、心率加快、增加心肌氧耗。麻醉诱导及术中维持用药选用对心肌抑制小的麻醉药物为原则。根据血压、心率情况逐步加深麻醉，保证足够的麻醉深度。诱导时选用依托咪酯为主的镇静剂，对患者的血流动力学影响小[4];应用芬太尼既能提供充分镇痛减轻应激反应，又能对抗组胺效应，减慢心率，降低心肌氧耗。麻醉维持用丙泊酚和瑞芬太尼持续微泵输注，既能提供良好的麻醉深度，术后又能早苏醒、早拔管，符合心脏手术“快车道”的麻醉原则[5]。术中要求医生操作轻柔，根据血压、心率的变化情况调整固定器的位置，从而达到最佳状态。术中容量的补充，要以既提高心输出量又不能增加室壁张力为衡量标准，根据静脉压及心脏情况补充液体(输液应以晶体和胶体并重)必要时成分输血，保证Hb>10 g/dl，防止低血压。头低位补充血容量，达不到满意血压时使用小剂量阿拉明0.5～1 mg或去氧肾上腺素10～100 μg间断给药，也可适当增加多巴胺或(和)多巴酚丁胺至5 μg?kg-1?min-1帮助维持血压。但不可过量补液，以免心脏放回原位后出现后负荷加重。

　　术中心率维持在60～100次/min，保证冠脉供血，不必强调过低心率，根据患者对艾司洛尔反应情况尽量控制心率，为外科医生提供有利操作条件。心功能差的患者尿量减少，要适当应用利尿剂药物来减轻心脏负荷(手术过程中尿量一般在400～700 ml)且不可过多使用利尿剂，造成血流动力学不稳。根据心脏位置的变化，适当合理应用心血管活性药物，保持血流动力学相对稳定，维持心肌的氧供、降低氧耗。

　　麻醉医生工作一丝不苟、密切观察及时处理并与术者密切配合，多数低EF老年患者均得到较好救治。为防万一还要做好紧急体外循环搭桥准备，如果患者出现无法改善的心肌缺血、无法抑制的心率失常或严重低血压等，要立即建立体外循环进行辅助搭桥。

　　【参考文献】

　　1　Asai T，Matsubayshi K，kambara A，et al.Early and midterm outcome after off-pump coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular function compared with patients with nomal function.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2008,56：324-329.

　　2　Darwazah AK，Abu RA，Hussein E，et al.Myocardial revascular zation in patients with low ejection fraction≤35%：effect of pump technique on early morbidity and mortality.J Card Surg,2006,21：22-27.

　　3　Masoumi M，Saidi MR，Rostami F，et al.off-pump coronary artery bypass grafting in left ventricular dysfunction.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2008,16：16-20.

　　4　Lopatka Cw，Muzim，Ebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces des flurane-mediated sympathetic activation in humans.Can J Anaesth,2009,46：342-347.

　　5　韩新生， 吕建瑞， 薛荣亮， 等.丙泊酚靶控输注全麻诱导时机体应激反应的临床研究.临床麻醉学杂志， 2008， 19：343-345.