心脏手术后IABP相关并发症与危险因素的关系及分析

　　作者：杜萍,张杰,宋铁鹰,杨运亮,马晓静　　作者单位：河北省石家庄市第一医院手麻科(杜萍、张杰、宋铁鹰、杨运亮、马晓静、姜博、崔素亚、赵建辉、马朋羽);中国人民解放军白求恩国际和平医院(张在旺)

　　【摘要】目的研究应用主动脉内球囊反搏(IABP)相关并发症和相关危险因素的关系，以及管理记录对于预后的影响。方法　回顾性队列研究，总共收录了65例患者，平均年龄(61±11)岁，研究资料包括年龄、性别，并存病包括糖尿病、高血脂、外周血管病史、冠心病史以及吸烟史(>10根/d)、使用时间、插入技术(经皮或者切开)。结果　男33例(50.7%)，其中有9例(27.3%)发现了血管并发症。下肢局部缺血为主要并发症有18例(27.7%);周围血管疾病是增加血管并发症的主要危险因素。结论　血管相关疾病为最主要的危险因素，系统化的管理培训能够提高IABP患者管理的质量，降低并发症发病率。

　　【关键词】 主动脉内球囊反搏;危险因素;并发症;管理

　　主动脉内球囊反搏(IABP)是机械辅助循环的常用方法之一，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在心脏舒张期气囊充气，在心脏收缩期前气囊排气，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法[1-3]，疗效优于目前应用药物。虽然随着技术的发展，应用血液动力学支持装置安全性越来越高，然而并发症的发生还是不可避免的。最常见的并发症是下肢缺血、感染、出血气囊破裂造成的大动脉撕裂或断裂，凝血和栓子形成以及粥样斑块形成[4]，血小板减少，个别在应用IABP后发生下肢瘫痪等。因此，了解并发症发生的原因及发病率并进行相关危险因素，采取预防措施减少并发症的发生，早期发现并发症并给予及时正确的处理， 对于并发症的预防至关重要。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般方法

　　该研究通过医院伦理委员的相关规定。 收集石家庄市第一医院与中国人民解放军白求恩国际和平医院2004 年12月至2010 年12月心脏术后患者应用IABP的患者，平均年龄(61±11)岁。所有患者术前均未使用过IABP治疗。研究资料包括年龄、性别，并存病包括糖尿病、高血脂、外周血管病史、冠心病史及吸烟史(>10根/d)，使用时间(h)，插入方式(经皮或者切开)。

　　1.2　方法

　　观察应用IABP治疗患者并发症的发生情况以及其和危险因素的关系，并分析相关管理记录。IABP应用期间的检查和并发症的相关资料来自于医疗和管理记录。肢体缺血的记录来自于肢体组织灌注的记录或者应用IABP的肢体是否存在发绀。血管栓塞的记录来自于由于栓子或者气体造成梗阻的记录。

　　1.3　统计学分析

　　应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者基本资料及并发症发生情况

　　本研究包括65例使用IABP的患者资料，15例患者因为没有记录IABP放置时间被剔除。男33例(50.8%)，使用时间12～52.5 h，平均(32±15)h。外周血管病11例(16.9%)，高血脂5例(7.7%)，糖尿病22例(33.8%)，冠心病42例(64.6%)，吸烟27例(41.5%)，应用抗凝治疗43例(66.2%)。IABP相关并发症中下肢缺血18例(27.7%)，出血2例(3.1%)，截肢1例(1.5%)，感染1例(1.5%)。没有发现动脉断裂的患者，最严重的并发症是患肢截肢，仅发现1例。

　　2.2　并发症和危险因素及并存病的关系

　　外周血管疾病与血管并发症的关联最多共有9例(81.2%)。外周血管疾病患者中有4例(36.4%)患者未接受抗凝治疗，均发生下肢缺血。并且发现，与男性相比女性发生并发症的几率更高(P<0.05)。IABP治疗时间为12～52.5 h，平均(32±15)h，应用IABP时间超过38 h的患者患并发症的几率比平均应用时间32 h的患者高(P<0.05)。

　　2.3　IABP应用的医疗及管理记录

　　关于医疗及管理记录的分析显示有44份(68.3%)病例包括IABP应用的详细描述。特别是管理记录，在分析中的65份记录中只有19份(30.2%)包括详细的IABP应用期间的变化以及IABP插管的详细记录，17份(27.3%)记录了患者在停止治疗后的情况。

　　3　讨论

　　国外相关文献报道，应用IABP 并发症的发生率为11.5%，下肢缺血发生率最高为5.7%[4]。国内有文献报道IABP使用患者的研究发现最严重的并发症中下肢动脉缺血最为常见，发病率为5%～10%[5]。有研究表明其危险因素包括高血压、糖尿病、周围血管疾病、年龄、性别、吸烟、肥胖、长时间IABP治疗、冠状动脉疾病、心力衰竭、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压等。研究报道的关联性最强的是周围血管疾病和血管并发症[6]。某些并发症可延长患者住院时间，严重者可致残甚至致死。有研究证明了管理对于应用IABP患者的影响，护士能够通过全面的体格检查，检测体温、肢体颜色、毛细血管充盈度以及是否存在远端动脉搏动最早的发现血管并发症[7]。

　　65例患者中发现下肢缺血18例(27.7%)，高于其他文献报道的发生率7.2%～47%[8]。本研究中有一名较严重且发生了不可逆的损害，没有发现动脉撕裂。在本研究中，33.8%的患者有糖尿病，64.6%的患者有冠心病，16.9%的患者有外周血管病史。对比这些研究数据和近期相关研究发现，本研究的样本中包含有更多的严重并存疾病，并且并发症发生率也相对较高，可能归因于该研究病例来源于专业的心外科ICU，能够接收到更多的具有潜在并发症发生因素的患者。

　　对于危险因素的分析显示，血管并发症和外周血管病相关性最高，其次为IABP放置时间及是否应用抗凝治疗。有16.9%的患者患有外周血管疾病，其中36.4%的患者没有接受抗凝治疗，这些患者并发症的发生率为100%。进一步说明关于并存病和并发症发生率的关联关系。因此在IABP患者的管理过程中应常规给予适当的抗凝治疗，我院方法为0.9%氯化钠溶液500 ml加入1支肝素，应用加压输血袋持续加压冲洗，根据ACT情况随时调整肝素用量，维持ACT在200～250 s[9]。冲洗期间应注意压力转换器的校零，并且保持冲洗管路的通畅。

　　有研究报道，女性患者相比男性患者并发症发生率较低[7,8]，性别、周围血管疾病和高体重指数是并发症发生的独立因素[9]。本研究中未对女性、高血脂和并发症之间进行相关性分析，将在今后的研究探讨。

　　在所有65例患者中，IABP插管方法都是经皮。其他插管方式比如动脉切开，能够显而易见的发生更多的并发症比如动脉破裂，严重出血等。对于球囊破裂的发生可能与术者置管不顺利及动脉壁斑块刺破所致。因此在管理中须了解术中IABP置管是否困难，IABP使用期间应留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低并且血液经反搏管流出，须及时停止反搏，并马上通知医生进行撤管与再置处理。长期应用IABP的患者，因应用肝素总量过多及气囊反复充气和防气，对血细胞和血小板有破坏作用易引起出血。因此，要密切观察患者的生命体征，并且详细记录有无出血和渗血情况，并及时反馈医师做相应处理。本研究发现1例感染患者。针对感染，在管理方面应强化基础管理和营养支持，鼓励患者多进食营养丰富易消化的多纤维素食物，提高机体抵抗力，同时预防肺部，皮肤及泌尿系感染的发生[10]。

　　尽管有大量的监测技术应用于该领域的管理，但并发症的发生率仍较高，主要是血管的并发症。因此，严密的管理必不可少，可以通过周期性的体格检查来降低，另外通过对红细胞比容、血红蛋白、血小板和凝血功能检查的实验室检查来发现。对于变黑以及腹痛的主诉可以进行评估并且记录，肢体远端动脉搏动，体温变化，穿刺部位的发红、发热、肿胀或者排液也应该提起注意。对于该类患者的局部降压，液体情况以及营养状况的评估也是十分重要的。定时协助患者早期加强IABP侧肢体的功能锻炼，促进下肢血液循环，在一定程度上可以降低下肢动脉缺血的发生[11]。

　　本回顾性研究发现部分IABP患者的管理记录不够完善，比如末梢灌注情况、皮肤颜色及IABP使用侧肢体的脉搏情况。应重视对护士IABP使用期间相关知识的培训，了解IABP的原理，应用的适应证、优点、风险以及潜在并发症。管理工作方面，在插管期间对远端肢体详细的体格检查是十分重要的[12]。应详细记录IABP使用侧下肢动脉搏动情况，及时详细观察IABP使用远端肢体皮肤的颜色，温度及感觉变化。具体方法包括注重患者IABP插管期间和灌注期间下肢灌注情况的检查以及血液动力学情况，根据情况适当增加管理记录，保证患者的安全[13]。定时记录患者的生命体征、中心静脉压、肺动脉压、心排量等。管理记录的不完善可能和多方面原因有关，如相关职责规定、患者数量过多以及管理专业人员的责任心等。

　　综上所述，在危险因素中，血管相关疾病为最主要的，完善的管理记录在一定程度上可以预防并发症的发生。IABP的管理过程需要更有针对性、有理论性的训练，因此系统化的管理培训能够提高IABP患者管理的质量，为患者提供更加人性化的管理，并且一定程度上降低并发症的发生率。

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