妊娠高血压综合征剖宫产的麻醉选择

　　作者：熊国强,黄仁健,覃军,杨军良　　作者单位：深圳市龙岗中心医院麻醉科,广东 深圳 518116

　　【摘要】目的：对比观察连续硬膜外麻醉(CEA)和蛛网膜下腔硬膜外麻醉(CSEA)用于妊娠高血压综合征(简称妊高征)剖宫产手术临床麻醉效果和对新生儿的影响。方法：选择妊高征拟行剖宫产术的孕妇186例，随机分为CSA组或CSEA组。观察两组感觉及运动阻滞效果，生命体征变化，恶心、呕吐等不良反应发生情况。结果:两组麻醉效果(镇痛、肌松)无显著性差异(P>0.05)，均能满足手术需要;两组麻黄碱使用总量无显著性差异(P>0.05)，两组均未出现一过性神经症状(TNS)及头痛、头晕等神经系统并发症。麻醉后2，7 min血压下降发生率组间有显著性差异(P<0.05)，恶心、呕吐发生率组间有显著性差异(P<0.05)，麻醉起效时间、完善时间、最高平面有显著性差异(P<0.05)。SpO2从麻醉开始到胎儿娩出后(15 min内)无显著性差异(P>0.05)。结论：CSA 用于妊高征剖宫产手术比较安全;CSEA麻醉效果好，经过综合处理在妊高征剖宫产术中可以选择。

　　【关键词】 高血压/妊娠期;麻醉;硬膜外;并发症;剖宫产术

　　Anesthesia for cesarean in patients with pregnancyinduced hypertension

　　XIONG Guoqiang, HUANG Renjian, QIN Jun, YANG Junliang

　　(Anesthesia Department, Longgang Central Hospital Shenzhen 518116, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the effects of continuous epidural anesthesia (CEA) and combined subarachnoid epidural anesthesia(CSEA) for cesarean performed on patients with pregnancyinduced hypertension and their effects on the neonate. Methods: 186 patients with pregnancyinduced hypertension who underwent cesarean were randomly divided into CEA group and CSEA group. The sensory and motor block effects, vital signs and adverse reaction such as nausea and vomiting were recorded. Results: Without any temporary neurological symptoms or neurological complication like headache, dizziness, both CEA and CSEA can meet the requirement of cesarean. The anesthesia effects, total dose of Ephedra and the SpO2 range calculated from anesthesia applying to 15 min after delivery are not significant different between the two groups (P>0.05), while the blood pressure decrease rate 2min or 7 min after applying anesthesia, incidence of vomiting and nausea, initial effect time, complete effective time and the highest level of anesthesia are significant different (P<0.05). Conclusion: For cesarean performed on patients with pregnancyinduced hypertension, CEA is safer while CSEA is more effective. If combined with comprehensive measures to prevent complications, CSEA is applicable in patients with pregnancyinduced hypertension.

　　[KEY WORDS] Pregnacyinduced hypertension; Continuous epidural anesthesia; Combined subarachnoid epidural anesthesia; Anesthesia complications

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2005年4月1日～2008年3月30日选择ASA 1～3级，妊娠>36周的轻、中度妊高征拟行剖宫产术的孕妇186例，年龄19～42岁，身高152～176 cm，体重58～102 kg，血小板计数(PLT)>100×109 /L，血红蛋白>8 g /L。麻醉前10 min全部患者停用降压、解痉等药物控制病情。

　　1.2 实验方法

　　产妇入手术室后开放上肢静脉通路，常规监测生命体征。每组93例，随机选择CSA或CSEA麻醉，右侧卧位，CSA选择L1～2 、CSEA选择 L3～4间隙穿刺，CSEA组硬膜外穿刺成功后，“针内针”技术置入腰穿针，注入 “重比重布比卡因”混合液(0.75%布比卡因1.0～1.3 mL +10%葡萄糖1.0～1.3 mL，1∶1等容量)，注药速度、方向相同(向头侧注药、10～20 s)，再向头侧置入硬膜外导管，留管3～3.5 cm固定;患者仰卧，CSEA组将手术床左倾15～30度，并控制麻醉平面在T4以下，切皮前改为平卧。CSA组硬膜外用药为2%利多卡因3～5 mL(试验量)和0.75%罗哌卡因10～15 mL。所有产妇入室后给予麻醉面罩吸氧7 L/min、快速输入血定安500 mL，维持输注乳酸林格氏液速度10～15 mL/(kg•h)。收缩压低于基础值的30%时，静脉注射麻黄碱5～10 mg/次;心率低于55 min-1，静脉注入阿托品0.3～0.5 mg。术后均行静脉持续镇痛。

　　1.3 观察指标

　　(1)麻醉效果评价：包括镇痛、腹部肌松效果和牵拉反应。 ①优：切皮不痛，肌松好，产妇安静无反应。②良：切皮不痛，术中有轻度牵拉不适，经静脉注射小剂量镇静、镇痛药可安静完成手术。③差：镇痛效果欠佳，腹肌紧，术中牵拉不适明显，大剂量镇静、镇痛药难以克服。④无效：麻醉失败需改全麻。(2)血流动力学变化：麻醉前、后患者血压、心率、SpO2的变化及使用麻黄素、阿托品等药物以维持循环稳定的情况。(3)神经系统不良反应：术后头痛、持续1周以上的下肢感觉、活动障碍等的发生情况。(4)术中并发症：寒颤、恶心、呕吐、头晕、胸闷等。(5)术后随访3 d，有无头痛、背痛、神经系统并发症(视觉和听觉受干扰、头晕、语言障碍、感觉减退、肌肉僵直和肌肉震颤等)。

　　1.4 统计学处理

　　所得数据用SPSS11.5软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间两样本比较采用t检验，计数资料用χ 2检验，P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　两组孕产妇年龄、身高、体重、妊娠时间、基础血压、心率、SpO2、子宫切开到新生儿娩出时间(ID)无显著性差异(P>0.05)。见表1。表1 术中生命体征变化注：麻醉后两组麻醉效果(镇痛、肌松)无显著性差异(P>0.05)，均能满足手术需要;两组麻黄碱使用总量无显著性差异(P>0.05)，两组均未出现TNS及头痛、头晕等神经系统并发症。见表2。

　　麻醉后2，7 min血压下降发生率组间有显著性差异(P<0.05)，恶心、呕吐发生率组间有显著性差异(P<0.05)。麻醉起效时间、完善时间、最高平面有显著性差异(P<0.05)。SpO2从麻醉开始到胎儿娩出后(15 min内)无显著性差异(P>0.05)。见表3。表3 麻醉一般情况 注：与CSA组比较，**P<0.01。

　　3 讨论

　　妊高征是孕产妇特有的一种全身性疾病，多发生在妊娠20周以后至产后48 h，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度患者伴有头痛、眼花,甚至抽搐、昏迷。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时导致胎盘早剥。因此，为了避免严重并发症的发生，国内外均主张适时采取手术终止妊娠。国内剖宫产手术麻醉主要选择区域阻滞，其中硬膜外麻醉应用最多[1，2]，然而，选用硬膜外麻醉，特别是急诊剖宫产时，集中给予大量局麻药后，药物进入母亲血液循环，可导致母亲发生全身系统的药物毒性反应，或者部分药物透过胎盘屏障进入胎儿体内，致使新生儿陷入“离子陷阱”，增加复苏难度[3]，特别是妊娠中毒的妊高征产妇，发生概率理应更高。本CSA组均使用0.75%的罗哌卡因，总量不超过150 mg， 据儿科医师统计新生儿评分无显著性差异。连续硬膜外麻醉用于产科麻醉，产妇循环相对稳定，是其优点。蛛网膜下腔麻醉起效快、作用完善，局麻药很少进入母体血液循环，既能满足手术对麻醉的快速要求，也能够使新生儿避免“离子陷阱”的危害。近年来，产科麻醉应用较为普遍，在美国，剖宫产术蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉几乎各占一半。蛛网膜下腔麻醉应用于妊高征产妇剖宫产，具有适当降压功效，可防止高血压危象的发生;同时改善肾、子宫和胎盘血流的灌注，可增加胎儿氧供，改善宫内缺氧状况，因此，是妊高征剖宫产麻醉的较好选择，特别是对于轻中度、一般情况较好的孕产妇来说，优势较为明显，然而，蛛网膜下腔麻醉一个最主要并发症为循环干扰较大，从而继发产妇恶心、呕吐，增加误吸的概率，或因产妇低心排导致胎盘灌注不良，增加胎儿宫内缺氧的概率;另一个可能的并发症为“一过性神经症状”(TNS)或“马尾综合症”(CES)。前者主要因为麻醉平面过高(超过T4)、循环血容量不足所致，后者主要与高浓度的局麻药或高渗糖长时间接触脊神经导致脊神经发生脱水鞘损伤所致，因此，麻醉医生作好针对这些并发症的预防和处理措施，在妊高征剖宫产术中应该可以选择蛛网膜下腔麻醉。最好使用重比重液脊麻药便于控制麻醉平面[3]。由于妊高征产妇存在钠水潴留及血容量不足，选择胶体液扩容纠正血容量不足相对于晶体液扩容来说，效能更强，更为合理;适时静脉注射小量升压药拮抗脊麻时低血压，可以预防因血压低诱发的恶心、呕吐并发症;同时妊高征产妇及胎儿均存在缺氧，所以，麻醉手术期面罩吸入高浓度氧(FiO2>80%)有利于纠正缺氧状况，增加孕妇及胎儿氧储备，也不会对新生儿造成危害[4]。临床观察表明，CSEA麻醉后循环干扰及恶心、呕吐均主要发生在麻醉后10 min内，本研究通过预先快速扩容、较小的腰麻药物剂量、合理控制注药速度(10～20 s)以控制麻醉平面、左倾子宫等方法，大部分产妇在血压短暂、轻度下降后即回升，15%左右经上述处理效果不佳，需用麻黄素5～10 mg 维持血压稳定。经过综合处理，母体循环稳定、新生儿娩出后整体质量较高。

　　对于蛛网膜下腔阻滞可能发生的TNS，防治措施通常为减少糖和局麻药的用量，及加快注药速度。本实验配方糖与布比卡因的浓度均较低[5]，未观察到TNS或CES的发生。

　　综上所述：(1)CSA 用于妊高征剖宫产手术比较安全。(2)小剂量重比重布比卡因CSEA麻醉能安全、有效地用于妊高征剖宫产手术麻醉。胶体液扩容、麻醉面罩吸氧、小剂量使用麻黄碱等处理能有效地预防产科妊高征剖宫产CSEA麻醉的常见并发症。

　　【参考文献】

　　1 金沐，陈秉学，谭洁芳，等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J].中华麻醉学杂志,2001,21(3)：337339.

　　2 柯善高，汪建胜，叶欲锋，等.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].皖南医学院学报,2006,10(4):238240.

　　3 王聚民，张为民.不同浓度布比卡因腰麻行剖宫产术的效果[J].实用医药杂志,2002,8(3):234236.

　　4 吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,6(3):233235.

　　5 李玉华，董鹏，缪慧慧，等.重度子痫前期剖宫产麻醉108例临床分析[J].北京医学,2007,11(1)：7880.