丙泊酚;芬太尼;内镜逆行胰胆管造影术

　　作者：涂远光，李　平 作者单位：(广东省梅州市嘉应学院医学院附属医院麻醉科，广东 梅州　514031)

　　【摘要】 目的：观察蛛网膜下腔注射舒芬太尼及舒芬太尼复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞分娩中的镇痛效果。方法：选择初产妇60例，随机分为A、B两组，每组30例。A组蛛网膜下腔注射舒芬太尼5 μg、罗哌卡因3 mg，B组蛛网膜下腔注射舒芬太尼5 μg。当产妇VAS≥3分时启用自控PCA泵维持镇痛，并在不同时间点对两组进行VAS评分，记录镇痛维持时间、不良反应及运动阻滞情况等指标。结果：A组镇痛起效时间、镇痛效果、镇痛维持时间均明显优于B组(P<0.05或0.01)，并且对产程、新生儿Apgar评分的影响较小。结论：舒芬太尼复合罗哌卡因行腰硬联合阻滞分娩镇痛效果良好，具有起效快、镇痛强、持续时间长、副作用少等优点。

　　【关键词】 舒芬太尼;罗哌卡因;腰硬联合阻滞;分娩镇痛

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the analgesia effect of combination of sulfentanyl and ropivacaine on combined spinal and epidural anesthesia for delivery. Methods： A total of 60 primiparas were selected， and randomly divided into two groups by half. Group A was treated with cavitas subarachnoidealis injection of sulfentanyl 5 μg and ropivacaine 3 mg; while Group B with sulfentanyl 5 μg only. Automatic PCA pump was used for sustaining analgesia as VAS≥3. VAS scale was also performed at different time， and some indexes including maintenance time， status of side effect and motor block. etc. were recorded. Results： Group A showed shorter onset time of analgesia， better analgesia effect and longer maintenance time (P<0.05 or 0.01)， and less effect on delivery course and infantile Apgar score. Conclusions： Combination of sulfentanyl and ropivacaine is of shorter onset time of analgesia， better analgesia effect， longer maintenance time and less side effect. It is valuable in combined spinal and epidural anesthesia for delivery.

　　[KEY WORDS] Sulfentanyl; Ropivacaine; Combined spinal and epidural block; Anesthesia for delivery

　　腰硬联合阻滞麻醉起效快，神经阻滞效果好，硬脊膜外麻醉可持续给药[1]，在分娩镇痛中的应用越来越广泛。舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体的亲和力强，起效快、镇痛作用强、持续时间长[2,3]，在国外已广泛应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度时感觉—运动阻滞分离程度高，用于分娩镇痛不会引起产妇行走困难等问题[4]。研究显示，舒芬太尼与芬太尼效价分别为鞘内1∶4.4，硬膜外1∶5.9[5,6]。因此本研究采用蛛网膜下腔注射5 μg舒芬太尼复合罗哌卡因3 mg，硬膜外维持用0.1%罗哌卡因+0.2 μg/mL舒芬太尼，观察舒芬太尼复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞分娩中的镇痛效果，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择22～30岁拟行阴道分娩的初产妇60例，身高155～175 cm，体重55～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。所有产妇足月头位单胎，无椎管内麻醉禁忌症，无明显产科病理因素。随机分为A组和B组，每组各30例。A组产妇年龄(27.76±2.31)岁，身高(159.04±3.22)cm，体重(63.22±5.32)kg，妊娠(39.25±0.21)周。B组产妇年龄(26.56±2.35)岁，身高(159.56±4.51)cm，体重(65.46±7.64)kg，妊娠(38.75±0.50)周。两组年龄、身高、体重、妊娠周数比较差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　A组注射5 μg舒芬太尼、3 mg罗哌卡因， B组单纯注射舒芬太尼5 μg。两组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外留管产妇自控镇痛(CSE+PCA)，产妇宫口开2～3 cm时行腰2～3腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注射舒芬太尼5 μg和罗哌卡因3 mg，向头端置入硬膜外导管3.5 cm，取平卧位，硬膜外连接病人自控电子镇痛泵。视觉模拟疼痛评分法评分≥3分时开始硬膜外腔给药，两组用药均为0.1%罗哌卡因+0.2 μg/mL的舒芬太尼，负荷量5 mL，维持量5～7 mL/h，自控量3～4 mL，锁定时间30 min。宫口开至9～10 cm时停药。镇痛开始前常规开放静脉滴注乳酸林格氏溶液500 mL/h，并鼻导管吸氧2 L/min。

　　1.3　指标观察及标准

　　连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度和宫腔压力、胎儿心率。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛)。观察镇痛起效时间。观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180 min时的VAS评分、镇痛作用维持时间(从蛛网膜下腔给药后至产妇VAS≥3分需追加硬膜外给药的时间)、镇痛满意度(VAS评分：0～3分为满意，4～5分为基本满意，6～10分为不满意)、Bromage评分(0分为双下肢活动自如;1分为双下肢活动自如，但有麻木感，2分为只能曲膝和双脚，3分为只能活动双脚，4分为双下肢不能活动)。观察各组产程时间(活跃期、第二产程、第三产程)、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式以及副作用(瘙痒、胎心异常改变、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等)。

　　1.4　统计学处理

　　数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用配对t检验，组间比较采用方差分析。计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　两组间年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等无显著性差异(P>0.05)。两组产妇无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度、胎儿心率等各组在各时间点组间比较无显著性差异(P>0.05)。A组镇痛起效快，维持时间显著延长，与B组比较其差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。A组各时间点VAS评分均低于B组，但是差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。A组中所有产妇对分娩镇痛效果均表示满意(100.0%)，B组21人表示满意(70.0%),6人基本满意(20.0%),3人不满意(10.0%)。表1　两组起效时间及镇痛维持时间 表2　两组各时间点VAS评分的比较

　　3　讨论

　　本文结果显示，蛛网膜下腔注射5 μg舒芬太尼复合罗哌卡因3 mg后5 min内即可出现明显的镇痛效果，且多数产妇在给药约90 min后VAS≥3分，8例产妇镇痛作用维持时间超过120 min。舒芬太尼组在镇痛起效时间、镇痛效果、镇痛维持时间等方面均明显优于罗哌卡因组(P<0.05或0.01)。且舒芬太尼对产程、新生儿Apgar评分的影响较小。因此，舒芬太尼作为腰硬联合阻滞的蛛网膜下腔给药，能满足分娩镇痛要求。不良反应方面，各组均未出现低血压、呼吸抑制等，提示5 μg舒芬太尼应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛是安全的。最大的不良反应是皮肤瘙痒，舒芬太尼组比罗哌卡因的发生率更高(P<0.01)。另外，两组催产素的使用率较高，可能与镇痛抑制Fergusion的反射有关。

　　总之，蛛网膜下腔注射5 μg舒芬太尼复合罗哌卡因3 mg，硬膜外维持0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.2 μg/mL施行腰硬联合阻滞分娩镇痛效果良好，起效快、镇痛作用强、持续时间长、副作用少，有待于临床推广应用。

　　【参考文献】

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　　6　Eltzschig HK，Liebermam ES，Camann WR.Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery[J]. N Engl J Med,2003,348：319-332.

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