两例气管肿瘤切除手术的麻醉及围术期管理回顾
发表时间：2012-04-05 浏览次数：689次
作者：张 斌 作者单位：辽宁省锦州市中心医院麻醉科(121001)
【摘要】 目的：重视气管肿瘤切除手术麻醉的安全性。方法：总结两例气管内肿瘤切除术患者麻醉及围术期管理过程。结果：围麻醉期处理合理、安全，保证了手术顺利进行，术后患者痊愈出院。结论：术前的正确评估，麻醉插管方法的正确选用，术中、术后加强监护等围麻醉期处理是手术成功的重要保障。
【关键词】 原发性气管肿瘤手术;麻醉;围术期管理
气管、支气管以及隆突肿瘤患者的麻醉期间呼吸管理是非常棘手的问题。气管、支气管以及隆突既是手术部位，也是麻醉通气管理的关键器官，如何能保证呼吸道通畅、维持有效的呼吸又不影响手术的进行，是保证气管手术成功的重要环节。因此，能否顺利进行手术，麻醉期间的通气管理非常重要。现将2例气管肿瘤切除手术的麻醉管理报告如下：
1 临床资料
病例1，男性，47岁。患者反复咳嗽，痰中带血1年半，经抗感染治疗无缓解。一年前曾反复发作剧烈咳嗽，咳出异物以后症状明显缓解。四个月后咳嗽咳痰症状持续加重，一月前行气管镜检查发现气管肿物入院诊治。术前访视，患者能平卧，无呼吸困难和紫绀。心电图检查正常，肺功能检查提示重度限制性通气功能障碍，肝肾功能正常。气管镜检查结果：肿瘤位于隆突上3-4厘米，气管镜可顺利越过肿瘤，进入左右主支气管，活检病理报告为类癌。
病人入手术室BP125/75mmhg，HR75次/分，SpO296%，吸氧1分钟后达100%。为避免清醒插管的刺激和肿瘤脱落出血，本例病例将插管过程分为两个步骤：第一步全麻诱导依次静脉注射芬太尼0.15mg，万可松8mg，异丙酚110mg，将F7.5单腔气管导管置入气管内，位于肿瘤上方，距门齿16cm，固定气管插管，手控通气观察，此时注意手控通气时气道压力不能太大;第二步将润滑后的气管镜插入气管导管明视下观察肿瘤无变化，将气管镜越过肿瘤到达左主支气管，在气管镜的引导下将气管插管送入左主支气管，退出气管镜，气管插管距离门齿27cm固定，单腔气管插管的套囊打气不宜太多，不漏即可。插管过程用时4分钟，SpO2始终保持96%以上，血压心率无明显波动。左侧卧位后再次听呼吸音，双肺隔离好，左肺上下叶呼吸音一致，术中间断吸痰，保持呼吸道的通畅。术者于肿瘤下方0.3cm处切开气管后壁及右壁，在切开气管壁之前将左主支气管的气管插管退至支气管内肿瘤上方，大约距门齿的距离为18cm固定，停止通气。同时台上手术医师将另一支F7.0号加强气管导管插入左主支气管，与通气管路连接，交给麻醉医师连接麻醉机，继续保证左侧单肺通气，于肿瘤上极0.3cm处切除肿瘤和该段气管，经术野间歇性左主支气管插管通气，SpO2维持在92%-100%之间，吻合一次成功，无明显张力，两断端口径相似，吻合完毕后，用退至主气管内的气管插管加压试验无漏气，右肺膨胀复张好。术后拔管头部垫高枕使颈部呈屈曲位。回原病房，十天后治愈出院。
病例2，男，60岁。持续咳嗽2年，发现气管肿物1个月入院。一个月前患者因咳嗽、发热到医院治疗。当时发热体温达40度，经应用抗生素治疗后好转。胸部CT检查发现气管肿物，左下叶肺炎。胸部CT扫描：相当于主动脉弓上缘水平气管右前外侧壁分叶状结节，向腔内外生长，大部分突入腔内，约2×2.2×1.7cm，累及气管1 /2周，长度2cm，病变下缘距隆突长约3cm。 CT 诊断：气管中段右前壁恶性或低度恶性肿瘤，呈腔内外生长，下缘距隆突约3cm。双肺炎症。支气管镜检查报告：气管腔内(位于声门下大约6.5cm至9cm)肿物。气管腔狭窄，内镜尚可通过。隆突锐。心电图检查正常。肺功能报告：轻度阻塞性通气功能障碍。入院常规生化检查无明显异常。患者入室行桡动脉穿刺进行有创血压监测。常规心电图、血氧饱和度监测。病人入室血压150/85mmHg，心率85 bpm。麻醉诱导：芬太尼0.1mg，阿曲库铵50mg，异丙酚100mg。麻醉插管：快速诱导后插入7.5单腔钢丝气管导管，插管深度为19cm。行纤维光导镜确定导管位置在肿物上方，连接麻醉机行机械通气，潮气量450ml，频率12次/分，吸呼比1：2，气道阻力26cmH2O。
术中探查肿瘤位于气管隆突上约3cm。切除肿物所在气管环后立即将台上准备好的7.5单腔钢丝气管导管插入左侧主支气管中，通过无菌通气管路连接麻醉机机械通气。行气管的端端吻合，间断通气，维持动脉血氧饱和度90-100%。吻合即将结束时拔出台上气管导管，吻合结束后，麻醉机连接经口气管导管通过主气道机械通气，检查无出血，无漏气，修补纵隔胸膜，关胸。下颌处缝线固定体位。术后10分钟病人苏醒、拔管，病人各项生命体征平稳，意识清晰，安返病房。
2 体会
气管肿瘤患者手术治疗麻醉处理关键在于既要维持良好的通气功能，又要保证手术正常进行。麻醉方法的选择是决定手术治疗成功的重要方面。
2.1 全面详细了解患者的各种检查结果有助于制定合理周密的麻醉方案。术前检查：包括胸部正侧位X线，CT、肺功能测定、动脉血气分析等。最直观的检查为纤维支气管镜检查，可直接观察肿物形态、位置、大小、活动度、对气道的梗阻程度，气管狭窄的长度和直径、肿瘤与隆突的关系等，并可进行病理活检。
2.2 在麻醉诱导时如何实施气管插管，保证患者建立起通畅的人工通气道，是麻醉的关键问题。要根据患者的肿瘤实际情况和医院科室的技术特点，因人而异的采取不同的麻醉诱导方法。但所有方法的宗旨均是保证气道通畅和患者安全。特殊者可在体外循环下手术。例一患者肿瘤与声门距离较近。在常规诱导后先将气管插管置于肿瘤上方，保障通气后再试着纤支镜导引下将气管导管越过肿瘤。例二患者肿瘤与声门距离较远。直接将气管插管位置置于肿瘤上方。插管后要用纤维支气管镜检查。无论采用哪一种插管方式，都必须动作轻巧、轻柔。及时吸除气道痰、血。
2.3 手术中管理重点是在气道开放时确保气道通畅和患者正常氧合。要准备好单独的、完好的吸引装置，在气管断离后，要预防手术野血液反流入气管，及时吸除气道痰血、调整合适的呼吸频率、缩短单肺通气时间、提高吸入氧浓度等，均可有效防止二氧化碳蓄积和缺氧的发生。手术中要持续监测SPO2、ECG、ETCO2，间断血气测定，更能迅速方便反映呼吸道通畅与否。术中要保持合适麻醉深度(静脉麻醉为主)，因为气道已不再密闭，不再适合吸入麻醉。镇痛药及肌松药根据监测及手术需要及时足量给予。
2.4 麻醉恢复期可能是潜在的最危险时期。由于手术后机械通气可影响吻合口的愈合，因此提倡在手术后尽早拔除气管导管，但重建的气道是脆弱的，随时有可能出现危险，应注意以下几点问题：
2.4.1 要完全逆转肌肉松弛药的作用。必须有足够的时间使肌肉松弛药的作用完全逆转，保证患者有足够的自主呼吸通气量的前提下，拔除气管导管。
2.4.2 苏醒应平稳，尽量避免患者因咳嗽而致吻合口裂开。苏醒拔管后可以根据情况应给予小量长效阿片类药物，如果有术后镇痛装置应及时连接，以减少麻醉恢复期患者疼痛引起的躁动。
2.4.3 尽量保持患者颈部前屈，减低吻合口张力。
2.4.4 气管肿瘤手术后，彻底清除呼吸道分泌物。总之，气管切除和重建手术是对麻醉医师气道管理水平的一个挑战。手术从始至终均需要麻醉医师和外科医师的密切合作。必须控制好气道，才能保证患者的安全。
