艾司洛尔对靶控输注异丙酚诱导下喉罩置入反应影响的临床研究

　　作者：杨少勇　张广华　张凤文　 作者单位：300060　天津市，天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科

　　【摘要】 目的　将短效β1-受体阻滞剂艾司洛尔加入靶控异丙酚(TCI)诱导并插入喉罩(LMA)，观察艾司洛尔的抗伤害刺激作用。方法　50例择期乳腺癌根治术患者，分为对照组与艾司洛尔组，以TCI输注异丙酚效应部位浓度3.0 μg/ml，平衡6 min后，加入艾司洛尔0.5 mg/kg继以0.05 mg?kg-1?min-1维持，同时静脉注射芬太尼0.25 μg/kg,4 min后置入LMA(对照组予以等量盐水)记录各时点HR、MAP、脑电双频指数(BIS)及体动情况。结果　在置入LMA之后，艾司洛尔组较对照组血流动力学及BIS反应减轻。在对照组，LMA的插入伴随着BIS明显升高(与插入前比较)最大增加△BIS(P<0.05);△MAP(P<0.05);△HR(P<0.05)。体动反应(无/有)在艾司洛尔组较轻微(P<0.05)。艾司洛尔组未观察到心动过缓和低血压，也未发生知晓和回忆事件。结论　艾司洛尔0.5 mg/kg+0.05 mg?kg-1?min-1与靶控异丙酚3.0 μg/ml合用，降低了喉罩插入的血流动力学、BIS波动，并减少了体动反应。

　　【关键词】 艾司洛尔;喉罩置入;伤害性刺激

　　【Abstract】　Objective　To observe the effect of esmolol on the response due to laryngeal mask insertion under propofol target controlled infusion.Methods　Fifty patients who were prepared for radical mastectomy at suitable time were randomly divided into two groups，control group and esmolol group.6min after a target-controlled infusion (TCI) of propofol (effect-site concentration 3.0μg/ml)，the patients were given esmolol 0.5mg/kg followed by 0.05mg/kg-1?min-1 and fentanyl 0.25 μg/kg or the same dose of saline (in control group)，after 4mins，LMA was inserted and BIS arousal reactions were recorded at an interval of 10s.The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR)，BIS arousal reactions and the movement reaction of the patients were recorded at every time points. Results　After the insertion of LMA，the hemodynamic parameters and BIS response in esmolol group were significantly relieved，as compared with those in control group.In control group，the LMA insertion was followed by the obvious increase of BIS arousal reactions，as compared with that before insertion，with a maximum increase of(40±18)% vs(8±11)%(P<0.05).The maximum changes after and before LMA insertion in heart rate(45±19)% vs(23±14)% and MAP (62±24)% vs (45±23)% were significantly obvious in control group，as compared with those in esmolol group(P<0.05).The movement reaction was slighter in esmolol group than that in control group (23/2 vs 14/11，P<0.01).The bradycardia and hypotension were not found，and the knowing events and recalling events were not occurred in esmolol group.Conclusion　The esmolol (0.5mg/kg+0.05mg?kg-1?min-1) combined with target-controlled infusion of propofol (3.0μg/ml) can reduce the haemodynamic responses，BIS arousal reactions and movement reactions because of LMA insertion.

　　【Key words】　esmolol;laryngeal mask insertion;noxious stimulation

　　全身麻醉下伤害性刺激可引起体动反应，交感反应和大脑皮层的反应。直接表现为体动、血流动力学和通常加深麻醉，增加麻醉的镇静、镇痛和肌松来减轻伤害性刺激的影响。艾司洛尔(esmolol)是一种短效的β1-受体阻滞剂，主要用于围术期减轻高血压、心动过速，从而减少心血管事件的发生。艾司洛尔对脑电双频指数(BIS)的影响及对体动的抑制还处于争论当中[1]，本研究为前瞻、对照、双盲临床研究，从血流动力学、BIS及体动反应方面观察艾司洛尔对异丙酚靶控输注(target controlled infusion，TCI)下，喉罩(larngeal mask airway，LMA)插入相关伤害性刺激的对抗作用。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　50例(ASAⅠ～Ⅱ级)患者，年龄18～65岁，女性，择期行乳腺癌根治术，除外标准包括：心血管疾患、代谢病、中枢神经系统疾病、高血压、已服用β-受体阻滞剂者、已用镇静及镇痛药物者、哮喘及慢性阻塞性肺气肿者，返流误吸风险患者。随机双盲分为对照组及艾司洛尔组，每组25例。艾司洛尔及等容量0.9%氯化钠溶液由专人置备，浓度为200 mg/50 ml。患者及麻醉实施及数据记录者，并不知晓分组情况。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　2组一般人口学资料和外科情况比较

　　1.2　麻醉情况

　　患者均不给予术前药物，诱导采用Orchestra Base Primea静脉麻醉输液工作站，异丙酚效应部位TCI，采用Marsh药代动力学模型，Ce设定为3.0 ng/ml，诱导期间采用面罩辅助通气，维持呼末CO2，分压32～34 mm Hg,6分钟后，开始输注艾司洛尔0.5 mg/kg而后0.05 mg/min维持，同时静注芬太尼0.25 μg/kg，再过4 min后，插管入4号喉罩(LMA)。观察记录血流动力学、BIS及体动情况。BIS、平均动脉压MAP、心率HR、氧饱和度sPO2采用Phlips V24E多功能监测仪采用无创测量方法，每1分钟记录1次，BIS监测使用Aspect-A-100脑电监测仪，每10秒计算出BIS值1次。△BIS，△MAP，△HR为插入LMA后5 min内之大变化值(差值)与插入前测得值的百分比。心率<50次/min记录为心动过缓，平均动脉压小于基础值30%记录为低血压，一旦出现分别给予阿托品和麻黄素处理，必要时停止输注艾司洛尔，手术后次日回访患者术中知晓及记忆发生事件。

　　1.3　统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x-±s表示，分别采用单因素方差分析，post doc balfoni检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组BIS、心率和MAP比较

　　艾司洛尔组插入后1、3 min BIS、HR、MAP水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在对照组，LMA的插入伴随着BIS明显升高(与插入前比较)最大增加△BIS(40±18)%对(8±11)%(P<0.05);△MAP(62±24)% 对(45±23)%(P<0.05);△HR(45±19)% 对(23±14)%(P<0.05)。见表2。表2　2组血流动力学、BIS比较

　　2.2　2组中均未记录到低血压及严重心动过缓，次日回访设有患者对知晓回忆

　　体动及插管条件反应Esmolol较对照组更佳，体动反应更少(对照组)条件更好(对照组)。见表3。　表3　LMA置入条件比较

　　3　讨论

　　在现代麻醉中喉罩作为一种声门上通气方式，多用于短小手术的控制通气，但同气管内插管相同，产生刺激，需要在适当麻醉深度下置入，以抑制体动反应(如咬牙、呛咳、肢体活动)及唤醒反应和血流动力学波动，大多数研究通过阿片类药物复合异丙酚或吸入麻醉药物完成，而阿片类药物可导致苏醒延迟、呼吸抑制、血压过低及术后恶心、呕吐等多种不良反应。本研究率先采用短效β受体抑制剂艾司洛尔复合小剂量阿片类药物(芬太尼0.25 μg/kg)应用于LMA置入。β受体阻滞剂在麻醉中主要应用于围手术期，可以明确的减少围术期心血管事件的发生[2-10]，最近有研究发现该类药物于对麻醉深度和抗伤害性刺激的影响[2,3]。Zaugg等[11]认为β1受体抑制剂可减轻气管插管，拔管，以及苏醒期反应，减少恶性心脏事件的发生。与阿芬太尼相比不良反应更少。Chia[10]的研究认为术中应用β1受体抑制剂可减少阿片药量并促进麻醉苏醒，减少的术后吗啡的使用量，并阐明该反应与应激激素及炎性因子无关。

　　BIS值在诱导给药前96～98，在LMA插入前2组BIS无差异，说明Esmolol在没有外界刺激时并不影响BIS值，这与Menigao等[9] 的研究相似，而在刺激后，对照组BIS值有增加而Esmlol组变化不明显，重要的是同时Esmolol组体动反应也有很大程度的抑制，而呛咳反射也减少，这在一定程度上加快了插入喉罩的速度，减轻了损伤，降低了误吸的可能。

　　β受体阻滞剂在动物试验和临床研究都表现了抗伤害性刺激的作用和节省麻醉药物的作用[7,9]，可能的机制为改变了肝血流影响了阿片类药物的代谢，而本文所给芬太尼剂量较小[12]，可能的解释包括;(1)心输出量降低使异丙酚的再分布减慢，因而相对于对照组，实际的异丙酚作用于效应部位的浓度更高;(2)激活了抑制性G蛋白;(3)直接作用的机制远未建立，可能中枢神经系统β受体阻滞，后者多分布于网状结构，从而减弱的伤害性刺激信号处理，但艾司洛尔药理学上是否作用于中枢还不确定。

　　值得讨论的还有艾司洛尔减轻LMA置入时血流动力学改变是否有可能增加了知晓的可能，由于BIS监测有一定局限性[13]，且并非每1例麻醉都可有条件应用。而本研究中BIS值未见明显增高，Esmolol可能同时抑制了LMA的“唤醒作用”，但Esmolol应用于术中维持时仍要警惕减轻血流动力学改变所掩盖的浅麻醉[8]。

　　主要是因为采用TCI模式进行麻醉的诱导和维持，可以对异丙酚浓度精确滴定，尤其是效应部位浓度TCI较血浆浓度TCI更为快速准确，防止低血压的发生，本研究采用效应部位浓度为3μg/ml，在Kodaka[12]研究中置入喉罩EC 50为3.14 μg/ml(即50% LMA插入时无体动时异丙酚预期浓度)，而艾司洛尔也选择了厂家推荐计量，相同剂量在Chia[10]的研究应用中也未见循环抑制的不良反应。

　　总之，本研究探讨了Esmolol与异丙酚效应部位TCI输注合用减轻喉罩置入时的血流动力学及BIS改变，减少了体动反应，同时未观察到低血压、心动过缓等不良反应，也未发生知晓和回忆事件，利于喉罩安全应用。

　　【参考文献】

　　1　Homer yang Are β-blocks anesthestic.Can J anesth,2003,50：7,627-630.

　　2　Johansen JW，Flaishon R，Sebel PS.Esmolol reduces anesthetic requirement for skin incision during propofol/nitrous oxide/morphine anesthesia.Anesthesiology,1997,86：364-71.

　　3　赵智慧.艾司洛尔在临床麻醉中的应用，内蒙古医学杂志，2006,38.

　　4　Gold JI，Sacks DJ，Grosnoff DB，et al.Use ofesmolol during anesthesia to treat tachycardia and hypertension.Anesth Analg,1989,68：101-104.

　　5　Fuhrman TM，Ewell CL，Pippin WD，et al.Comparison of the efficacy of esmolol and alfentanil to attenuate the hemodynamic responses to emergence and extubation.J Clin Anesth,1992,4：444-447.

　　6　Figueredo E，Garcia-Fuentes EM.Assessment of the ef?cacy ofesmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation：a meta-analysis.Acta Anaesthesiol Scand,2001,45：1011-1022.

　　7　Davidson EM，Doursout MF，Szmuk P，et al.Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats.Can J Anaesth,2001,48：59-64.

　　8　Johansen JW.Esmolol promotes electroencephalographic burst suppression during propofol/alfentanil anesthesia.Anesth Analg,2001,93：1526-1531.

　　9　Menigaux C，Guignard B.Esmolol prevents movement and attenuates the BIS response to orotracheal intubation.British Journal of Anaesthesia,2002,89：857-862.

　　10　Chia YY.Role of b-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy.Br J Anaesth,2004,93：799-805.

　　11　Zaugg M，Tagliente T，Lucchinetti E，et al.Beneficial effects from b-adrenergic blockade in elderly patients undergoing noncardiac surgery.Anesthesiology,1999,91：1674.

　　12　Kodaka M.Predicted values of propofol EC50 and sevoflruan con for insertion of LMA and Proseal，British Journal of Anaesthesia,2004,92：242-245.

　　13　Fiehn A.Monitoring Awareness During Cardiac Surgery.Annals of Cardiac Anaesthesia， 2002,5：149-155.