主动脉夹层与主动脉瘤手术的临床麻醉分析

　　作者：梁荣毕，杨伟，李俊明，刘曼，罗用宇 作者单位：云南省昆明市医学院第一附属医院麻醉科，昆明 650032

　　【摘要】 　　目的： 回顾性分析总结主动脉夹层与主动脉瘤外科手术的麻醉实施方案及重要脏器的保护方法。方法: 分析33例行升主动脉替换、全弓替换加支架“象鼻”手术患者的麻醉方法以及术中监测、循环管理、内环境调控和脑、肾、血液保护的情况。结果: 本组病例中，平均体外循环时间(245±49)min,术中平均失血量(2150±820)ml，平均输库血量(1870±490)ml。2例病人术后1周内有轻微神经系统症状，2例病人合并有急性肾功能衰竭，1例心包填塞行二次开胸止血，1例术后发生急性心肌梗死，并发症发生率18.1%。本组共有3例病人在术后早期死亡，死亡率9.9%，本组病例无麻醉死亡。结论: 动脉夹层与主动脉瘤手术的麻醉应着重强调麻醉诱导及维持的平稳，循环功能的稳定，脑、肾、血液保护和机体内环境的平衡。

　　【关键词】 主动脉疾病,麻醉,器官保护

　　【ABSTRACT】 Objective: Retrospective analysis concluded aortic dissection and aortic aneurysm surgery and anesthesia implementation of the programme of protection of important organs. Methods: To analysis routine replacement of the ascending aorta, the whole arch replacement stenting “trunk” surgery 33 patients during anesthesia methods, as well as monitoring,cycle management,regulation and control and the environment within the brain, kidney, blood protection. Results: The patients, the average cardiopulmonary bypass time (245 ± 49)min, with an average blood loss (2150 ± 820)ml, the average blood transfusion (1870 ± 490)ml. Two cases of patients after one week, a slight nervous system symptoms, two cases of patients with acute renal failure, one case of cardiac tamponade secondary to thoracotomy bleeding, after one case of acute myocardial infarction, and 18.1% complication rate. A total of three cases in this group of patients in the early postoperative deaths, the mortality rate 9.9 per cent, the group without anesthesia cases death.Conclusion: Artery dissection and aortic aneurysm surgery should be highlighted narcotic anesthetic induction and maintenance of the stable, the stability of circulatory function, brain, kidney, blood and the protection of the environment in the balance.

　　【KEY WORDS】 Aortic disease; Anesthesia; Argan protection

　　当前，主动脉夹层(aortic dissection,AD)与主动脉瘤(aortic aneurysm,AA)这一复杂而危重的疾病在我国呈逐年增加的趋势，它严重威胁着人们的生命健康，这类疾病常需要外科手术治疗，而患者常合并高血压、糖尿病、主动脉瓣关闭不全、心功能不全及其它脏器功能的损害，手术复杂，创伤大，出血及输血量大，术中常需要行控制性降压、深低温停循环等特殊措施，易引起血流动力学的波动和内环境的紊乱，术中还需要保护重要器官，所以，这类手术对麻醉的要求非常高。我院至2007年8月对33例此类病人实施了手术，现将麻醉方法进行回顾性分析，以提高临床麻醉处理水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共33例患者，其中男性29例，女性4例，年龄38~78岁，体重52~96kg，AA3例，AD30例。11例行升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术，其中4例还附加了主动脉瓣成形或窦部成形术;14例行Bentall手术;3例行部分胸降主动脉替换术;3例行升主动脉替换加短支架置入术;1例行升主动脉包裹术，1例78岁高龄的弓部假性动脉瘤患者在非体外循环进行了全弓替换术。22例患者有高血压病史，其中还有5例合并糖尿病，4例合并冠心病。术前进行降压、降血糖治疗，使血压血糖控制在正常范围。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌注吗啡10mg、东莨碱0.3 mg，入 *通讯作者

　　手术室后面罩吸氧，外周静脉置入14G静脉留置针，局麻下行左桡动脉及足背动脉穿刺，同时行上下肢血压监测。应用咪达唑仑0.05~0.1 mg/ kg、维库溴铵0.1 mg/ kg、芬太尼10~20μg/kg诱导后行气管内插管，接麻醉机行机械通气，潮气量10 ml/ kg，呼吸频率10~12次/分，而后行右颈内静脉穿刺置入8F三腔中心静脉导管。持续静脉泵入丙泊酚、芬太尼、维库溴铵维持麻醉，并间断吸入异氟烷，根据手术刺激强弱调整以上药量保持适当的麻醉深度。术中使用血液回收机回输自体红细胞。

　　1.3 心肺转流

　　根据不同的手术方法选择下列不同的动静脉插管途径建立体外循环。

　　1.3.1 升主动脉远端、右房插管转流，主动脉切开灌注，用于Bentall手术。

　　1.3.2 右腋动脉、右房插管，单泵双管转流，主动脉切开灌注，术中深低温停循环选择性脑灌注，用于升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术。

　　1.3.3 股动脉插管、股静脉和右房转流，用于胸降主动脉替换术。

　　1.4 术中监测

　　常规监测心电图(ECG)，上下肢有创血压，中心静脉压(CVP)，脉氧饱和度(SPO2)，呼气末二氧化碳分压(ETCO2)，每小时尿量，鼻咽温度和肛门直肠温度，全血激活凝集时间(ACT)，血气和电解质，血糖浓度等。

　　2 结果

　　2.1 全组平均体外循环时间(245±49)min，术中平均失血量(2150±820)ml，平均输库血量(1870±490)ml。

　　2.2 术后有6例患者出现并发症，发生率18.1%，其中1例因心包填塞行二次开胸，发生脊髓一过性损伤、一周内出现精神异常、急性心梗、肾功能衰竭和严重感染的各1例。其余患者均顺利康复。

　　2.3 本组33例患者术后早期死亡3例，死亡率9.9%。1例为深低温停循环选择性脑灌注下行升主动脉全弓替换和支架“象鼻”手术，术后发生急性心肌梗死引起严重低心排死亡;1例为非体外循环下行全弓替换术，该患者高龄(78岁)且术前长期吸烟而存在肺通气储备功能降低，术中因血液回收机使用不当致血液过度稀释，术后出现肺弥散功能障碍，最终合并肾功能衰竭死亡;另1例为体外循环下行升主动脉替换加短支架置入术，术后因严重感染导致包括肾功能在内的多器官功能衰竭死亡，本组病例无麻醉死亡。

　　3 讨论

　　主动脉夹层与主动脉瘤一旦确诊应争取早日手术，否则有发生猝死的可能。但这类手术非常复杂，对麻醉的要求较高。术中须维持血流动力学稳定，及时调整内环境的紊乱，应用有效的脑、血液和其它脏器保护措施是保证该手术成功和减少并发症的关键[1]。

　　3.1 调节麻醉深度，保持血流动力学平稳

　　积极做好术前准备以维护心功能，控制血压、血糖在正常范围。此类患者动脉壁非常薄，血压过高易引起动脉瘤破裂而发生难以控制的大出血，所以在整个麻醉过程中应保证血流动力学的平稳，特别是在气管内插管、锯胸骨等刺激强的时候应使患者血压的波动降至最低程度。作者采用小剂量咪达唑仑，大剂量芬太尼和维库溴铵做麻醉诱导，同时使用多巴胺3~5μg/(kg·min)、去氧肾上腺素(可单次重复使用50~200μg/次)或硝酸甘油调控血流动力学参数，尽量使动脉血压的波动范围在基础值的±10%左右，既能达到一定的麻醉深度，又避免了血压的较大波动。麻醉维持以大剂量芬太尼(总量为50~60μg/kg)为主，因其不仅对循环系统影响小，而且可减轻全身应激反应，使整个麻醉和手术过程较为平稳。为减少术中失血，避免吻合口大量渗血和撕裂，必要时可用硝酸甘油控制性降压。

　　3.2 维持内环境的稳定

　　AD和AA这类手术出血量大，输血量也很大，加之体外循环时间长，有时候甚至需要深低温停循环，因此对病人的内环境影响比较大，及时监测病人的血气、电解质、血糖浓度、血球压积和血红蛋白非常重要。本组有5例术中发生高钾血症和代谢性酸中毒，经及时处理后好转，有3例患者在体外循环后出现血糖明显增高(≥12.0mmol/L)，立即给予胰岛素治疗，因血糖过高会损害神经系统。应用适量胰岛素使血糖控制在正常低水平可降低脑并发症[2]。长时间的体外循环和深低温停循环会破坏凝血系统，手术创面大，人工血管吻合口多，可产生大量组织渗血和吻合口出血，因此血液保护非常重要。大剂量抑肽酶可抗纤溶，保护血小板功能，抑制炎症反应[3]。作者在本组病例中于手术开始前静滴抑肽酶200万单位，转流后在预充液中再加200万单位，对血液保护起到了很好的疗效。手术过程中使用血液回收机将洗出的红细胞回输，如渗血多应补充血小板(通常10~20单位，在鱼精蛋白中和后给予)、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等凝血因子。

　　3.3 保护重要脏器功能

　　低温是脑保护的重要措施，在深低温停循环(DHCA)时经右腋动脉插管行选择性脑灌注可以提供停循环期间的脑部血流灌注，从而减少了脑部并发症[4]，头部放置冰帽可提高脑组织对缺氧的耐受。Koch等[5]发现丙泊酚结构上的特殊性使其具有较强的抗氧化能力，不仅可有效地维持麻醉深度，而且还能有效地保护脑组织。甲基强的松龙有助于脑细胞膜稳定，避免溶酶体的释放，对缺血后神经元有保护作用。本组有11例行升主动脉全弓替换加支架“象鼻”手术的患者，采用了深低温停循环下经右腋动脉插管行选择性低流量脑灌注，头部冰帽降温，于手术开始和停循环前给予甲基强的松龙(15mg/kg)静滴，并于停循环后加大丙泊酚的泵入量，复温时给予甘露醇(1g/kg)、呋塞米(20~40mg)进行脑和肾的保护，所有患者无严重神经系统的后遗症，但仍有1例患者出现了肾功能衰竭。总之，深低温停循环期间的脑保护和肾功能保护越来越受到人们的重视，但保护措施的选择和管理等具体问题还有待进一步的探讨研究。

　　【参考文献】

　　1 王古岩,李立环,刘晋萍,等.全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换加支架“象鼻”手术中的应用[J]. 中国体外循环杂志，2005;3(2):93~95

　　2 Oliver WC, Nuttall G, Murray MJ.Thoracic aortic disease[A].In:Kaplan JA.ed cardiac anesthesia[M].4th ed Philadelphia:saunders,1999;821~859

　　3 昌克勤,王古岩,李立环,等.抑肽酶对脏器的保护应用[J]. 国外医学麻醉与复苏分册，2003;42(13)：244~247

　　4 孙立忠,刘志刚,常谦,等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J]. 中华外科杂志,2004;42:812~816

　　5 Koch E,Hoffman WE,Werner C, et al.The effects of propofol on brain electrical activity,nerologic outcome,and neuronal damage following incomplete ischemia in rats [J]. Anesthesiology, 1992;76:245~252