硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会

　　 王学良　　作者单位：乐山市五通桥区人民医院,四川 乐山

　　【摘要】 目的：探讨硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的优缺点。方法：选择ASAⅠ级～Ⅱ级、年龄70岁以下拟行腹腔镜胆囊切除术患者共630例，常规行硬膜外麻醉，术中持续吸氧，使病人处于安静睡眠状态，观察麻醉效果、术中生命体征变化及术中术后并发症情况。结果：全组病人麻醉效果满意，肌松良好，术中术后生命体征平稳无重要并发症。结论：ASAⅠ级～Ⅱ级、年龄70岁以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术麻醉效果满意，术后恢复快，麻醉操作和管理相对简单，无气管内插管全麻后之呼吸系统并发症，在术后苏醒时间及苏醒质量方面优于全麻，且可减轻病人经济负担，尤其适用于基层医院。

　　【关键词】 硬膜外麻醉 腹腔镜手术 体会

　　腹腔镜手术时间短、创伤小、术后恢复快，已快速普及到各基层医院，因术中CO2气腹对呼吸、循环等生理功能干扰明显，故大多数医院均在气管内插管全麻下完成手术。我们对630例ASAⅠ级～Ⅱ级、年龄70岁以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，取得了满意效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组共630例，男218例，女412例，年龄18岁～70岁。其中60岁～70岁156例，50岁～59岁218例，40岁～49岁171例，40岁以下者85例，行单纯胆囊切除术582例，胆囊切除、胆总管探查取石，“T”管引流术47例，胆囊切除及阑尾切除术1例。全部病例入院时或入院经治疗后术前全身情况评估均为ASAⅠ级～Ⅱ级。气腹时间25 min～140 min，平均55 min，手术时间35 min～150 min，平均65 min。

　　2 方法

　　术前常规肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg，入室建立静脉通道后，经T8～T9或T9～T10行硬腔外腔穿刺，向上置管3.0 cm～4.5cm，回吸无血无脑脊液后注入麻醉试验量2%碳酸利多卡因(含1：200 000肾上腺素)，观察病人无异常反应，无腰麻征象后注入麻醉量2%碳酸利多卡因(含1：200 000肾上腺素)7 ml～11 ml，麻醉平面上界控制在T3～T5，下界为T12～L1，气腹前5 min～10 min视病人情况经静脉输液器小壶内滴入杜非合剂(杜冷丁100 mg、非那根50 mg)1/2～3/4剂，待病人入睡后，开始建立气腹，充气速度为1 L/min～3 L/min，气腹压力维持在12 mmHg～20 mmHg，所有病人均常规鼻塞或面罩吸氧且氧流量偏大2 L/min～5 L/min，术中病人有躁动时经静脉追加杜非合剂1/4剂～1/2剂，使用GEPRO1000多功能监护仪常规检测SBP、DBP、MBP、SPO2、ECG、HR等，当SBP低于80 mmHg或血压较基础值降低超过30%时静注麻黄素处理，当HR低于60次/min时静注阿托品处理，SPO2低于95%时加大氧流量，并做相应处理如托下颌以畅通呼吸道，必要时顺病人呼吸作间断辅助呼吸等，术中常规间断听诊心音尤其注意有无“磨轮样杂音”，以排除气栓可能，术毕腹腔充分排气减压后送入麻醉后恢复室，待病人完全清醒，生命体征平稳后送回病房。

　　3 结果

　　全组病人术中麻醉效果满意，肌松良好，安静无躁动。其中57例血压下降超过正常范围，给予阿托品治疗后恢复正常;32例术中心率低于60次/min给予阿托品治疗后恢复正常;7例术中ECG示偶发早搏，无特殊处理;1例术中出现较顽固膈肌痉挛，常规处理无效，行膈神经封闭治疗后症状消失。术毕时神经清醒58例，占9.21%，术后1 h内清醒507例，占80.47%，术毕1 h后2 h内清醒65例，占10.32%。术后除1例病人有轻度CO2皮下气肿，经吸氧、鼓励病人深呼吸，严密观察后自行吸收外，余无重要并发症。住院时间2 d～5 d，全部痊愈出院。

　　4 讨论

　　对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，腹腔镜麻醉的特殊性主要为气腹对呼吸、循环及神经内分泌代谢产生一定影响[1]。腹腔镜手术期间，CO2气腹对呼吸功能的影响，主要表现为腹腔内压升高，使膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺顺应性下降，功能残气量减少，气道压升高[2]。CO2气腹对循环系统干扰机制较复杂，腹内压增高和CO2吸收的作用可能兴奋交感神经，增加儿茶酚胺、肾素一血管紧张素系统、血管加压素的释放，对心血管系统产生明显的兴奋作用。另外，体循环阻力因腹内压的增加而增加，静脉回流因体循环压力的增加而减少，这些均引起心排血量的减少，反射性地进一步兴奋交感神经系统。而完善的硬膜外麻醉能较广泛地阻滞交感神经椎旁神经节，可在一定程度上解除CO2气腹对循环系统的兴奋性，吴强等[3]认为，硬膜外麻醉阻断了伤害性刺激的传入，从而降低应激反应的程度，王月兰等[4]也证实硬膜外麻醉可有效抑制术中皮质醇和醛固酮的升高。硬膜外麻醉阻滞T4～T12脊神经阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时硬膜外阻治使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量[5]。而单纯全麻仅能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断手术区域刺激所引起脑垂体和肾上腺髓质增加其激素分泌，应激反应较明显。

　　本文通过630例ASAⅠ级～Ⅱ级，年龄70岁以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，实践证明是安全可行的，我们有如下体会：(1)采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，麻醉效果必须肯定，良好的肌松是CO2气腹和手术获得满意空间的必备条件;(2)术中严密检测，控制各项生命体征在正常范围，常规鼻塞或面罩给氧且流量偏大;(3)气腹前5 min～10 min经静脉输液器小壶缓慢滴入杜非合剂使病人处于安静睡眠状态，以避免气腹刺激使病人产生明显不适，避免使用芬太尼作辅助药，因芬太尼可能引起胸壁、腹壁肌肉僵硬影响建立气腹和进一步影响病人通气;(4)气腹可使硬膜外腔压力升高，有人测量，硬膜外腔注药后，其压力为(2±0.32) kPa,注气入腹，其压力可上升到(3.2±0.72 )kPa[6]。这对以后的注药，会使局麻药有较大扩散而使麻醉平面增大，因此气腹开始之后的注药，量应酌减;(5)术毕减压不够则病人坐起或直立时肩部可感不适或胀痛，为预防起见，术毕减压务必充分，病人清醒后，鼓励其深呼吸以利CO2排除;(6)术中术后要密切注意病人腹壁、腋下及颈部等有无皮下气肿等并发症并及时处理。硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，相对于气管内插管全麻其操作和管理较为简单，避免了全麻后呼吸系统并发症如肺炎、肺不张、咽喉部疼痛不适等，同时苏醒期无疼痛，在苏醒时间和苏醒质量方面，优于全麻患者，留置硬膜外导管亦为术后镇痛提供了方便，另外麻醉收费及使用药物费用也明显低于全麻，可减轻病人经济负担，尤其适用于基层医院，但对ASAⅡ级以上、年龄70岁以上，尤其合并心、肺疾病患者，为安全起见仍以选择气管内插管全麻为妥。

　　【参考文献】

　　[1]曾金祥, 林升. 腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态检测与分析[J].中国内镜杂志,2002,8:57-58.

　　[2]杨云丽, 麻伟青, 李 棋,等.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22:199.

　　[3]吴强,梁建军,叶西就,等.腹腔镜下肝切除术的麻醉体会[J].临床麻醉学杂志,2006,22:681-682.

　　[4]王月兰, 姚尚龙, 邴来英, 等. 不同麻醉方法对腹腔镜手术患者皮质醇与醛固酮水平的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20:181-182.

　　[5]王振华. 腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22:922-923.

　　[6]谢柏樟. 麻醉科主治医生500问[M].北京: 中国协和医科大学出版社,1999:472.