临时心脏起搏器在肿瘤根治术患者围术期的应用
发表时间：2012-05-14 浏览次数：743次
作者：代冬梅 汪亚宏 赵光瑜 作者单位：665018 昆明市，云南省肿瘤医院麻醉科
【关键词】 肿瘤根治术;手术期间;心脏起搏器;临时自漂浮
电极导管进行床旁心脏临时起搏技术的成功应用以来，在围术期已广泛应用于一些合并心脏疾病尤其是合并传导功能障碍的肿瘤根治手术患者。该技术为此类患者争取手术机会，预防严重心律失常的发生提供了重要保障，我科在围术期应用临时心脏起搏器作为预防措施，效果满意报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2000年5月至2008年9月我院围术期应用临时心脏起搏器于食道癌、直肠癌、胃癌、肺癌、宫颈癌、舌癌、肝癌和膀胱癌根治手术患者30例，男23例，女7例;年龄32～78岁;ASAⅡ或Ⅲ级。术前分别存在阿托品试验阳性者5例，无症状的双分支或不完全性三分支阻滞者4例，动态心电图(Horter)记录到长RR间期≥2 s者7例，心动过缓伴需药物治疗的快速型心律失常者3例，术前伴有晕厥病史且动态心电图记录到频发室性早搏者3例，冠心病冠状动脉搭桥术后动态心电图记录到RR间期≥2 s者2例，有晕厥史无明显家族长QT间期者2例。
1.2 方法 术前获取患者及家属知情同意。
患者入手术室后连接M8004A多功能监测仪(philips)监测血压(NBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和五导联心电图，同时行桡动脉穿刺置管直接行动脉内压力监测。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管开放静脉，备好阿托品、异丙肾上腺素、利多卡因和心脏除颤器。
局麻下用18 G穿刺针穿刺左锁骨下静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，退出穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，随后退出扩张管和导引钢丝，检查心脏起搏器电极气囊完好，经静脉鞘管推送心脏起搏电极导管15～20 cm或进入右心房后，气囊充气1.0～1.5 ml，顺血流推送心脏起搏电极通过三尖瓣进入右心室，同时监测Ⅱ导联体表心电图指导电极导管定位，导管到达右心房时心电图呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，接触到心内膜显示ST段弓背向上抬高。导管接触到右心室心尖部起搏时心电图显示类似左束支传导阻滞及左前分支阻滞的QRST波群，心电轴显著左偏30°～90°,V5及V6的QRS波形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏时，起搏的QRS波群呈类似左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏。抽出心脏起搏电极气囊中的气体，反复调节心脏起搏器的心率高于自身心率20～30次/min，嘱患者深呼吸和咳嗽，轻轻摇动患者身体，如每个起搏信号后均出现宽大畸形的QRS波群，或透视下电极导管送入右心室心尖部，电极尖端指向左下，居于左侧膈肌上缘之下，侧位透视，电极尖端指向前下，并随心室收缩电极头同步搏动，定位良好后固定心脏起搏电极。
心脏起搏方式选择心室抑制型起搏器(VVI)，本组临时心脏起搏器为Medtronic5318型(美敦力公司,美国)，起搏参数调节：起搏频率为60～80次/min，起搏阈值为2 mV，电压为2.5～3.5 V，感知灵敏度一般为1～3 mV[1]。
术后患者循环平稳，可考虑撤出起搏器，撤出步骤：首先将起搏器的按需频率减慢，保持患者的自主心律，持续观察24 h，然后将起搏器关闭或脱离起搏导线，再观察24 h，上述观察证明自主心律稳定，不存在起搏器依赖时即可撤出起搏器。临时起搏器放置时间一般为1～2周，最长不超过4周[2]。
2 结果
30例患者成功起搏，定位良好。放置起搏电极时出现频发室上性早搏3例，立即后退起搏导管后早搏消失。1例肺癌患者术中出现频发室早，静脉注射利多卡因1 mg/kg后，室早消失。术前心动过缓伴需药物治疗的快速性心律失常术中需静脉注射艾司洛尔2例。围术期ECG监测显示持续心脏起搏波者10例。术后心脏起搏器放置3 d 12例，7 d 15例，14 d 3例。1例患者由仰卧位转为侧卧位时发生导管移位，重新调整电极。
3 讨论
本组患者术前经动态心电图监测提示有应用临时心脏起搏器的指证。结果显示围术期患者对临时心脏起搏器依赖性较大(33.3%)，尤其在麻醉诱导时。出现快慢心律时快速心率需用β受体阻滞剂治疗者2例(6.7%)。临时心脏起搏器的应用一方面可降低心动过缓引起的血液动力学的波动，另一方面可为伴有应用抗心律失常药物治疗时有药物禁忌的患者提供心率方面的保护，本组2例患者术中出现心动过缓与心动过速心律失常共存，为术中应用β受体阻滞剂提供保护性措施。
在体表心电图指导下应用漂浮电极导管进行床旁临时起搏是一项简单、适用和迅速的方法，但在放置时应注意经静脉鞘推送心脏起搏电极应轻柔，顺血流漂送，遇阻力应后退重放，因导管质地较硬，置入过程中不能有阻力，以免发生心肌穿孔等严重并发症。摆置手术体位或搬动患者时要小心，防止起搏电极脱开或刺穿心室;本组1例因搬动患者而发生电极移位;术中尽量不用电刀，如必须使用电刀，应注意电刀阴极板尽可能远离心脏起搏器，起搏器不能位于电刀使用部位与电刀阴极板之间，尽可能降低电刀的电流强度和缩短每次电刀的使用时间，心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危险性较小。同时应备好异丙肾上腺素，以防止起搏器失效[3]。
总之，围术期使用临时心脏起搏器是一种简单、适用的方法，具有省时、迅速、简单易行的特点。为具有潜在心律失常患者提供了安全的保护措施，麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项，在围术期发挥应有的作用。
【参考文献】
1 陈灏珠,廖履坦,杨秉辉,等主编.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.14191427.
2 于钦军,李立环主编.临床心血管麻醉实践.第1版. 北京:人民卫生出版社,2005.587601.
3 鲁开智,陶国才.临时心脏起搏器的应用.中华麻醉学杂志,2005,25:879880.
