健忘镇痛慢诱导用于俯卧位颈椎手术自主翻身

　　作者：任国玲　　作者单位：064000 河北省唐山市丰润区人民医院麻醉科

　　【摘要】目的 探讨健忘镇痛慢诱导经鼻气管内插管用于俯卧位颈椎手术的优势。方法 选取颈椎后路手术患者42例随机分为2组：A组行健忘镇痛慢诱导经鼻盲探气管内插管成功后，患者在指令下协助医护人员翻身成俯卧位，并自行调整舒适度。手术结束前减浅麻醉，待患者呼唤有反应在指令下翻身平卧。B组行快速诱导气管内插管，由外科医师、麻醉医师和护士共同协助给患者翻身摆体位。分别记录A组入室后、气道表面麻醉(表麻)完毕、气管插管前、气管插管后、自主翻身前后的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率;B组入室后、诱导后(插管前)、其后同A组的血压和心率。记录气管插管和翻身过程中患者的呛咳反应。记录观察期间为维护循环所用药物。随访患者术后对气管插管和翻身过程的反应。结果 A组插管时有2例轻微呛咳反应，无须处理，全部能在指令下主动协助翻身摆好手术体位。B组在翻身后数分钟内有5例BP<70 mm Hg而需要静脉滴注麻黄碱5 mg。结论 健忘镇痛慢诱导经鼻气管内插管用于俯卧位颈椎手术能在自身肌张力保护下自主翻身能有效保护病变部位，避免损伤，减少翻身使血压下降几率，并且俯卧位时导管不容易扭折，减轻了医护人员负担，提高了麻醉安全性。

　　【关键词】 健忘镇痛慢诱导;插管法;颈椎手术;自主翻身

　　颈椎后路减压椎管成型术的麻醉常规是静脉快诱导气管内插管，完全肌松情况下由医务人员从仰卧位摆成俯卧位，由于肌肉的保护作用完全消失，加上颈椎本身的病变，体位改变很容易造成原有病情加重。本研究采用健忘镇痛慢诱导加上充分的气道黏膜表面麻醉经鼻盲探气管内插管后，在指令下患者保持肌张力协助医护人员翻身摆俯卧位，保护病变部位，减少损伤几率，并与传统全身麻醉(全麻)对照，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　准备行颈椎后路减压椎管成型术患者共42例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～64岁，平均年龄38.6岁;体重54～87 kg，平均体重69.4 kg。其中颈椎骨折13例，脊髓型颈椎病并不全瘫者16例，颈椎滑脱5例，颈椎间盘突出8例。随机分为A、B 2组，每组20例。A组实行本文题目所言，作为观察组;B组采用传统的快诱导全麻，作为对照组。2组基本情况、年龄、体重、性别比等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　入室前0.5 h肌内注射安定10 mg，阿托品0.5 mg，入室后监测心电图，血压和血氧饱和度基础值，开放静脉输入乳酸钠林格液10～15 ml•kg-1•h-1。

　　A组从静脉小壶中注入咪唑安定2 mg，氟哌利多2 mg,盐酸哌替啶1 mg/kg。待患者血氧饱和度稍有下降，微有困意时2%丁卡因经环甲膜穿刺行气管内表面麻醉和口咽鼻腔内喷雾表麻，石蜡油润滑气管导管 。面罩吸氧3 min，不改变患者头位，行经鼻盲探气管内插管，成功后固定导管，患者在指令下协助医护人员翻身成俯卧位，并自行调整舒适度。静脉滴注异丙酚1～1.5 mg/kg,维库溴胺0.1 mg/kg，控制呼吸12～14次/min，切皮前静脉推注芬太尼0.005 mg/kg，吸入安氟醚0.6～0.8 vol%,静脉泵入异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉。手术结束前减浅麻醉，待患者呼唤有反应在指令下翻身平卧。

　　B组采用A组切皮前所用药和量，快速诱导气管内插管，并吸入相同量安氟醚，静脉泵入相同量异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉并控制呼吸。由外科医师、麻醉医师和护士共同协助给患者翻身摆好手术体位。手术结束再协助患者翻身平卧。

　　1.3 观察指标

　　分别记录A组入室后(基础值)、气道表麻完毕、气管插管前、气管插管后、自主翻身前后的收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，平均动脉压(MAP)和心率(HR)。 分别记录B组入室后(基础值)、诱导后(插管前)、其后同A组的血压和HR。记录气管插管和翻身过程中患者的呛咳反应。记录观察期间为维护循环所用药物。记录A组术后对气管插管和翻身过程的记忆和反应。

　　1.4 统计学分析

　　分别取患者翻身前4次和后4次的血压和HR的平均值参与统计。计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组插管均成功。A组插管时有2例轻微呛咳反应，无须处理，全部能在指令下主动协助翻身摆好手术体位，之后血压波动在15%基础值以内无需处理，手术部位保护良好，没有加重损伤，导管固定良好，没有扭折现象。术后随访患者对气管内插管和翻身过程无记忆，整个手术过程无不适反映。B组在翻身后数分钟内,21例由仰卧位搬动至俯卧位,有12例血压下降>15%基础值,与仰卧位比较，差异有统计学意义(P<0.05);术毕由俯卧位翻身至仰卧位,血压下降值与原仰卧位比较，差异有统计学意义(P<0.05);有5例(占23.8%)BP<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，而需要静脉滴注麻黄碱5 mg，俯卧位时导管扭折，气道压上升2例，经调整正常(普通气管内导管)。拔管期躁动9例。围气管插管与摆体位期2组血压和HR的变化。见表1。表1 围气管插管与摆体位期2组血压与HR的变化比较(略)注：与基础值比较，*P<0.05,#P<0.01

　　3 讨论

　　颈椎手术部位常涉及颈髓和延髓重要区域,对麻醉和手术中管理要求较高,尤其是颈椎骨折伴瘫痪的患者,脊髓均有不同程度受压,甚至出现呼吸困难等并发症。因病情危重复杂,全麻气管插管及手术操作均有可能加重脊髓损伤;颈椎病是因颈椎间盘、椎体、椎间关节退行变、颈肌及相应椎旁韧带等软组织累积性损伤而导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累而发病，其中，对颈脊髓渐进性增压是颈椎病的受压特点[1]，行颈椎手术患者往往大多都伴有不同程度的脊髓受压或损伤[2]，头颈部活动度往往受限。颈椎手术中患者体位的改变历来是整个手术过程中重中之重的环节，关系整个手术的成败，对患者需进行轴线45°翻身，翻身时注意保持头、颈、躯干一直线，专人固定头颈部，不论平卧和侧卧时，避免颈部的旋转与伸屈活动。术后翻身时应避免扭转脊柱，以免内固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂。传统全麻在肌松下翻身，失去自身保护，完全依赖于医护人员通力协作，难度高、危险大，加重损伤的几率增加。患者如果能在自身肌张力保护下由医护人员协助翻身，能为手术的成功多一份保障。应用适当的药物组合，使患者忘却操作中的不良刺激，能正确应答，主动配合，提高镇痛效果，操作过程中允许短暂或一过性意识消失，以消除强烈刺激的不良印象称之为健忘镇痛复合麻醉术或健忘镇痛术[3]。而哌替啶具有较强的镇痛镇静效应，与芬太尼相比不会引起胸壁僵直，对呼吸抑制作用弱[4]，咪达唑仑可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。静注后，可产生短暂的顺行性记忆缺失，起效快而持续，作用时间短，苏醒迅速，小剂量咪达唑仑对患者的呼吸循环几乎没有影响[5]，由于其顺行性遗忘作用，能使患者不产生内隐记忆，所以即使部分患者操作过程中似乎知晓，能够配合，但待完全清醒后却对操作过程无记忆;氟哌利多是一种具有抗焦虑作用的药物，结合使用小量咪达唑仑能产生镇静加强和顺行性遗忘作用[6]。健忘镇痛慢诱导经鼻气管内插管用于俯卧位颈椎手术有以下优点：(1)气管插管时有自身肌张力保护，减少头后仰引起的颈椎位置改变加重神经损伤的机会;(2)术前翻身时有自身肌张力保护，减少人为因素加重损伤机会，术后翻身能保护内固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂;(3)减少翻身时血压下降几率;(4)减少俯卧位时导管扭折机会，方法简单、实用、易于掌握，是一种安全有效，并发症少，值得推广的方法，能减轻医务人员负担，提高麻醉安全性。

　　【参考文献】

　　1 毛宾尧,应中追,胡裕桐,等.颈脊髓压迫与脊髓空洞症的形成和临床研究.中国矫形外科杂志，2006，19：1466.

　　2 梁辉,赵和元.急性脊髓损伤药物治疗进展.国际骨科学杂志，2006,5：290.

　　3 靳冰.健忘镇痛复合麻醉术.中华麻醉学杂志，1981，1：152.

　　4 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.317319.

　　5 祝义军,万礼仪，付华,等.咪唑安定复合芬太尼用于纤维胃镜，纤维肠镜的麻醉处理.四川医学，2002，23：130131.

　　6 李彦平,赵俊主编.新编麻醉学.第1版.北京：人民军医出版社,2000.354.