应用阔筋膜张肌瓣修补重建前颅底粉碎性骨折

应用阔筋膜张肌瓣修补重建前颅底粉碎性骨折作者：苏 正，王锡海，杨天明，郭晓远，徐 涛    作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院神经外科    【摘要】  目的 探讨应用阔筋膜张肌瓣修补重建前颅底粉碎性骨折的疗效。方法 回顾性总结16例前颅底粉碎性骨折手术修补重建的治疗效果。结果 术中应用自体阔筋膜张肌瓣修补前颅底粉碎性骨折取得良好效果，经随访未有脑脊液漏和颅内感染发生。结论 应用阔筋膜张肌瓣修补前颅底粉碎性骨折是可靠、简便的方法。    【关键词】  阔筋膜张肌；前颅底； 修补    Reparation and restitution  of comminuted fracture of anterior skull base with tensor fascia latae  SU Zheng, WANG Xihai, YANG Tianming, et al. Department of Neurosurgery , Zhong Da Hospital Affiliated to Southeast University. Nanjing 210009 , China    Abstract: Objective   To explore the effect of reparation  amd restitution of comminuted fracture of anterior skull base with tensor fascia latae. Method   The clinical data of 16 patients with comminuted fractures of anterior skull base were summarized retrospectively. Results   The outcomes of treatment using tensor fascia latae are  well, without leakage  of cerebrospinal fluid and intracranial infection  during followup．Conclusions  The method of repairing and restitution of  comminuted fractures of anterior skull base with tensor fascia latae is reliable and convenient.    Key words:  tensor fascia latae; anterior skull base; reparation   前颅底粉碎性骨折常伴有开放性脑损伤及脑脊液漏，部分可合并有眼、鼻损伤。一期手术处理较为复杂，如未能有效密闭开放损伤，易造成持续性、迟发性脑脊液漏、颅内积气和颅内感染等，从而造成严重后果。我科自2004年1月至2006年12月共收治前颅底粉碎性骨折16例，均采用自体阔筋膜张肌瓣进行前颅底修补，取得较好效果。1  资料与方法    1.1  一般资料  本组男15例，女1例。年龄20～46岁，平均32.5岁。车祸致伤12例，高处坠落3例，高速物体击伤1例。伤后昏迷10例,入院时GCS评分13～15分5例，9～12分9例，3～8分2例。额、眶部皮肤撕裂伤l2例，伴有脑组织外溢7例，其中合并眼球贯通伤l例。    1.2   影像学检查  CT检查结果示额骨粉碎凹陷性骨折13例(其中双侧9例)，合并筛窦骨折，蝶窦骨折3例，上颌窦骨折12例，颅内异物1例。伴有额部、额底部硬脑膜外血肿7例，硬膜下血肿9例，脑内血肿11例，额叶脑挫裂伤13例，颅内积气14例。    1.3  手术方法  所有患者均采用双额部冠状切口。沿帽状腱膜分离至眉弓，暴露额部骨膜和双侧颞浅筋膜。沿中线切开骨膜，向两侧分离至颞上线，充分暴露额部颅骨。根据颅骨破碎情况，确定骨瓣去除方式，暴露硬膜。颅骨较完整者，常规去除双侧额部颅骨，下缘至眉弓，不保留额部矢状窦处骨桥。粉碎严重者，逐步原位咬除骨片，切忌撕扯或扩大去除颅骨范围，注意保留眉弓、眶壁的完整性。中线处凹陷性骨片暂缓取出。待充分暴露双侧额部硬膜后，逐步取出嵌入矢状窦的骨片，破损处压迫止血、修补或缝扎，初步观察额窦破损及开放程度。清除硬脑膜外血肿，观察硬脑膜破损程度。一侧或双侧切开硬膜翻向窦侧。清除硬膜下及脑内血肿，清除坏死脑组织。沿硬脑膜内、外分别探查前颅底破损部位、程度、范围，包括额窦、眉弓、硬膜、眶板、筛板等，明确修补范围。必要时可切断上矢状窦起始部及大脑镰。根据修补范围，切取一侧大腿外侧长方形阔筋膜及阔筋膜张肌，肌肉创面缝合，加压包扎。将阔筋膜完整剥离后与肌肉组织浸入庆大霉素溶液中备用。在保留较大骨片的基础上，去除额极、筛板处粉碎严重的小骨片,避免沿硬膜外剥离前颅底硬膜。尽量完整剥离额窦内粘膜，卷推至额窦开口处。生理盐水、双氧水、庆大霉素溶液反复冲洗窦腔，根据窦腔大小，填塞入剪碎、沾有耳脑胶（EC胶）的肌肉组织或/和明胶海绵，不留残腔，骨腊密封。筛窦粘膜处常有活动性出血，予以电凝止血。将混有EC胶的浆块状肌肉组织填入筛板骨质缺损处，将原骨片或合适骨片填入缺损处，剪取合适大小的肌肉组织粘贴在破损处，将其密封，再以明胶海绵密闭。眶上壁应尽量保持完整，如有明显骨质破损，可将骨片取出，调整后将骨片重新复位，避免眶内容物疝出，用沾有EC胶的明胶海绵或肌肉组织封堵破损处。    沿硬膜内牵拉额叶，逐步暴露硬膜的破损处，注意观察嗅沟、蝶骨平台处的硬膜有无破损。将一面涂有EC胶的阔筋膜整块粘贴于破损硬膜处，进一步粘贴明胶海绵，将破损处彻底密封。反复冲洗后，严密缝合硬膜，必要时采用神经补片或帽状腱膜予以修补。非开放性骨折者，行颅骨复位固定或一期修补。术后减少或避免应用激素，增加补液量，减少脱水药物剂量，严格卧床2～3周，通便、镇静。持续大剂量使用抗生素1～2周，避免腰穿检查，加强营养和支持治疗。2   结  果    所有患者术后恢复较好，无伤口和颅内感染，住院期间无脑脊液漏。经3个月至2年临床和CT随访，均无迟发性脑脊液漏和颅内积气。3  讨  论    前颅底粉碎性骨折为前额部直接受力所致，由于颅底硬膜与颅骨粘连紧密，骨折易造成硬膜的撕裂。前颅底骨质菲薄，容易发生骨质破碎，可使碎骨片游离重叠，刺入脑内或眼眶，造成眶内神经、血管及眼外肌损伤，并可造成额底部脑组织损伤。此类患者多为轻、中型颅脑损伤的患者，如不能及时彻底闭合开放性损伤，可造成严重并发症的发生。手术中前颅底的修补、重建尤为重要。颅底修补的方式、方法多种，主要取决于所选用的修补材料。目前采用的颅底修补材料有自体筋膜（如颞肌筋膜、阔筋膜）、带蒂颅骨骨膜、 带蒂颞肌及筋膜、游离组织瓣（如游离皮瓣、皮肌瓣）、异体或合成硬膜修补材料等多种［1］。    阔筋膜是包裹大腿外侧部分肌肉的深筋膜，非常坚韧致密，是全身最强厚的筋膜。阔筋膜和硬脑膜同属于一类生物膜，但阔筋膜较硬脑膜厚，由大量交织成网状的成纤维细胞组成，结构坚韧。而硬脑膜分为内外两层，主要为成纤维细胞，呈单向排列。阔筋膜所承受拉力无显著方向性，应用阔筋膜修复缺损的硬膜足以支撑脑组织，封闭颅腔，能够达到满意的修复效果［2］。    术前的CT检查可发现前颅底的骨折，并可初步确定损伤范围和程度。但骨折详细情况需在术中探查和明确，此外需同时仔细探查前颅底硬膜破裂部位及大小、范围，确定需切取阔筋膜张肌者，将切取的阔筋膜和肌肉组织分离，分别用于不同部位的修补。    对额部和前颅底粉碎性骨折进行修补、重建的原则，均是恢复颅底骨性和硬膜结构的完整性和密闭性［3］。前颅底骨性结构的修复、修补和密闭，不仅防止因前颅窝底颅骨缺损造成的脑膜脑膨出、眶内容物膨出，亦是防止脑脊液漏和继发颅内感染发生的首要环节。术中应注意保护骨性结构的完整，不可随意去除破碎骨片而增加修补困难，并造成额叶向下塌陷而疝入颅底缺损区［4］。可将凹陷骨片取出复位，尽量恢复颅底形态。对破损开放的额窦和筛窦的处理采用不同的方式。额窦的处理需将额窦内的粘膜完整剥离，卷推至额窦开口处。反复冲洗后，填入涂有耳脑胶的肌肉组织或/和明胶海绵，不留残腔，最后骨腊予以密封。筛窦处理时，暴露的粘膜不予以剥离，将涂有耳脑胶的肌肉组织填入筛板骨质缺损处，将原骨片或合适骨片填入缺损处，骨片外采用肌肉组织粘贴密封。筛顶的缺损创面相对平坦、术野较好，适合选用薄片状的修补材料。耳脑胶可使阔筋膜、肌肉与破损处紧密粘合，操作快速、方便。此外，术中注意保留眉弓的完整性，避免影响容貌，且有利于前额部的颅骨修补，塌陷明显的骨折可适当复位。累及眼部、鼻部的损伤可考虑二期处理。前颅底硬膜与颅底骨质粘连紧密，撕裂后缝合困难或无法缝合。硬膜的修补、密闭是颅底修复的第二个重要环节。术中将阔筋膜整块粘贴于破损的硬膜内侧面，可将破损的硬膜彻底密封。    本组所有患者术后恢复较好，经3个月至2年临床和CT随访，均无迟发性脑脊液漏、颅内积气的发生。自体阔筋膜张肌可作为修补、重建前颅底粉碎性骨折的良好材料。术者曾试用硬膜补片的人工材料进行颅底的修补，观察发现硬膜补片在涂耳脑胶后发生明显皱缩而无法进行粘补。    对于开放性损伤，术中需彻底清创、反复冲洗，以避免术后感染。术中首先清创处理额、眶部、鼻部的软组织撕裂伤，清除坏死组织和异物，严密缝合。在开颅术中暴露撕裂伤口的深部，再次清创处理后缝合伤口的深部组织，使开放性软组织损伤密闭。前颅底粉碎性骨折可出现鼻腔、口腔大量出血，可导致误吸、窒息、休克，呕吐大量血性液体常易被误诊为消化道出血。口鼻腔的大量出血多为一过性，如持续或反复大量出血，应考虑颈内动脉海绵窦段主干或分支破裂，并可造成颈内动脉海绵窦瘘的发生。应行脑血管造影检查，行神经介入栓塞治疗。    术后处理对于保证手术效果，防止脑脊液漏、继发颅内感染至关重要。术后避免应用激素，以免造成组织愈合能力降低。增加补液量，减少脱水药物剂量，使颅内压适当增高、肿胀的脑组织挤压在前颅底破损、修补处，以减少或避免脑脊液浸泡在破裂修补处，避免脑脊液漏，保证局部纤维组织的愈合。严格卧床2～3周，通便、镇静，避免腰穿检查，以避免因突然颅内压的变化造成脑脊液漏的再次发生。持续、大剂量使用抗生素1～2周。加强营养和全身支持治疗，促进恢复和伤口愈合。【参考文献】［1］ 张世明,白阳,李明忠.硬脑膜修补材料的应用研究与展望［J］.中华神经外科杂志,2003,19: 402.［2］ 时文杰,王学敏,时利.狗硬脑膜与阔筋膜承受拉力比较［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2004,12:233.［3］ Katzen JT, Jarrahy R, Eby JB,et a1.Craniofacial and skull base trauma［J］.J Trauma,2003,54:1026.［4］ TORRENS著(于春江主译) 颅底外科手术学［M］.第一版,沈阳:辽宁教育出版社,1999, 360-364.