瑞芬太尼在心脏瓣膜置换术快通道麻醉中的观察

　　作者：谭义文，田　毅，田国刚，蔡仁贤， 侯春燕　 作者单位：(中南大学湘雅医学院附属海口医院，海口市人民医院，海南 海口　570208)

　　【摘要】 目的：评价丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对心脏瓣膜置换术患者血流动力学和术后恢复的影响。方法：择期行瓣膜置换术患者24例， 随机分为瑞芬太尼组12例(R组)和芬太尼组12例(F组)全凭静脉麻醉， 分别在麻醉诱导前(T1)、插管后5 min(T2)、切皮即刻 (T3)、锯胸骨即刻(T4)、停机后10 min(T5)、手术结束时(T6)记录BIS、 HR、MBP、CVP和术后恢复情况。结果：两组手术一般情况无显著差异，术中BIS及血流动力学指标均较稳定;与F组比较，R组苏醒时间、气管拔管时间和ICU停留时间明显缩短、镇痛药使用率增高。结论：丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉适用心脏瓣膜置换术快通道麻醉，术后镇痛需尽早执行。

　　【关键词】 瑞芬太尼;丙泊酚;快通道麻醉;心脏辨膜置换术

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the changes in hemodynamics and postoperative recovery in patients underwent valve replacement surgery under intravenous anesthesia induced by remifentanil and fentanil. Methods： Twenty-four patients that scheduled for valve replacement with cardiopulmonary bypass were randomly divided into remifentanil group (group R) and fentanil group (group F) with total intravenous anesthesia. Changes in BIS， HR， MBP， CVP were recorded before anesthesia induction (T1)， at 5 min after trachea intubation (T2)， initiation of operation (T3)， initiation of sawing the breastbone (T4)， 10 min after discontinuing CPB (T5)， and after sternal closure (T6). Results： There was no significant difference in patients′ general status between two groups， BIS and hemodynamic parameters were relatively stable in both groups. Compared with group F， group R showed earlier waking， earlier tracheal decannulation， shorter ICU stay length but more frequently increased pain killer. Conclusion： Propofol combined with remifentanil can be used as fast channel anesthesia in patients that undergo cardiac valve replacement， but postoperative analgesia should be started as early as possible.

　　[KEY WORDS] Propofol; Remifentanil; Fast channel anesthesia; Cardiac valve replacement

　　1资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集择期行心脏瓣膜置换术患者24例，男性11例，女13例;年龄23～63岁，ASAⅡ～Ⅲ级;体重37～56 kg。排除标准：对麻醉药有异常发应;并严重肝肾疾患、严重心律失常或射血分数低于0.4;过度肥胖，伴内分泌—免疫系统疾病;有心脏手术史。将24例患者随机分为R组和F组，每组各12例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　麻醉方法

　　两组术前30 min均肌注吗啡0.2 mg/kg、东莨菪碱0.06 mg/kg;入室后监测脑电双频谱指数(BIS)、有创桡动脉平均压(MBP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱度(SPO2)、心电图(ECG)、心率(HR)。诱导药物为静推咪唑安定0.05 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1 μg/kg(R组)，芬太尼5～10 μg/kg(F组)、维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg ，均行气管插管、机械控制呼吸，维持(PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉维持：持续泵入丙泊酚4～8 mg?kg-1?h-1，间断静注维库溴铵0.1 mg/kg ，R组：瑞芬太尼0.2～0.5 μg?kg-1?min-1，手术结束时静注吗啡0.2 mg/kg;F组：芬太尼 10～15 μg?kg-1?h-1，术中芬太尼总量25～40 μg/kg。肝素化后建立体外循环(CPB)，流量维持于2.2～2.4 L?min-1?m-2。CPB后用血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、异丙肾上腺素维持循环稳定。

　　1.3　相关指标观察

　　(1)手术一般情况：置换瓣膜数和手术时间。(2)BIS及血流动力学指标 HR、MBP、CVP;分别在麻醉诱导前(T1)、插管后5 min(T2)、切皮即刻 (T3)、锯胸骨即刻(T4)、停机后10 min(T5)、手术结束时(T6)记录。(3)术后恢复情况：包括术毕苏醒时间、气管拔管时间、术后住院时间、术后镇痛药使用率(%)。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料以(x-±s)表示。组内数据采用重复测量，组内比较采用方差分析， 组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　一般情况

　　F组置换瓣膜数为(1.08±0.13)个、手术时间为(129±20)min，R组分别为(1.03±0.17)个、(138±23)min，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

　　2.2　BIS及血流动力学指标

　　两组BIS及血流动力学指标均较稳定，且组间比较无显著差异，见表1。患者对术中事件均无记忆，F组和R组分别有1例和2例出现胸壁僵硬。表1　两组BIS及血流动力学指标比较

　　2.3　两组术后恢复情况

　　患者苏醒时间、气管拔管时间及ICU停留时间R组与F组比较差异均有统计学意义(P<0.01～0.05)。见表2。表2　两组术后恢复情况比较

　　2.4　术后镇痛药使用情况

　　R组100%(12/12)，F组33%(4/12)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3　讨论

　　传统心脏瓣膜置换术麻醉常用大剂量芬太尼(40～80 μg/kg)，缺点为术后需长时间呼吸支持、ICU停留时间长与治疗费用高。瑞芬太尼是有甲酯侧链的4-酰基苯胺替啶，为超短效的阿片受体激动剂，化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受患者体内拟胆碱酯酶的影响，在体内快速分布和清除，大剂量应用也不会延长作用时间，文献提示瑞芬太尼和芬太尼镇痛强度相似[1,2]，本文所用瑞芬太尼和芬太尼的剂量是文献推荐的常用剂量，选用时点是术中刺激强度均较大，根据刺激强度不同，及时调整瑞芬太尼输注速度。芬太尼组平均剂量为25～40 μg/kg，相当于中等剂量芬太尼，以此对照观察瑞芬太尼对血流动力学影响。结果表明，两组患者在不同手术阶段均血流动力学平稳，且无术中知晓。说明瑞芬太尼复合丙泊酚持续泵注，能维持相对稳定的血药浓度，进而能维持理想的麻醉深度。陈立建等[3]研究也证实丙泊酚TCI复合瑞芬太尼可以安全地应用于风湿性心脏病瓣膜置换手术患者，并维持血流动力学平稳，是一种理想的快通道麻醉用药。

　　“快通道心脏麻醉技术”随着新药及新的给药技术的应用，其安全性也很大程度提高，应用已日趋广泛[4]。Royston[5]认为，“快通道心脏麻醉技术”应包括三个方面：(1)尽早拔管，即术后拔管时间<4 h;(2)尽早脱离ICU监护，时间<18 h;(3)尽早出院。本组结果提示术后拔管和ICU停留时间瑞芬太尼组明显短于芬太尼组，从而使患者住院费用下降，改善了医疗资源利用效率。本文选择丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用药，瑞芬太尼的不良反应如肌强直、恶心、呕吐、瘙痒等发生率较低，与Mertens等[6]报道一致。术后住院天数瑞芬太尼组并没有明显缩短，可能与样本量偏小及术后恢复过程不完全由麻醉科医师管理有关。当然，瓣膜置换术患者病情复杂，不能片面追求早期拔管，选择合适病例及掌握好拔管指征是实施快通道心脏麻醉技术的关键。

　　【参考文献】

　　1　吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性与安全性的评价[J].中华麻醉学杂志，2003,23：245-246.

　　2　王德勇，魏本忠，陈军，等.瑞芬太尼复合丙泊酚在输尿管镜钬激光碎石术中的临床应用[J].实用临床医药杂志，2008,13：44-45.

　　3　陈立建，顾尔伟，李锐，等. 雷米芬太尼复合丙泊酚靶控输注快通道心脏麻醉在瓣膜置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008,1：63-65.

　　4　刘瑞军，唐培佳.“快通道”麻醉在重症心脏瓣膜置换手术中的作用[J].海南医学院学报，2009,15(2)：160-161.

　　5　Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge：CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(suppl 2)：11-19

　　6　Mertens MJ ，Olofsen E ， Engbers FH ， et al . Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in asynergistic manner ： response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interactions[J]. Anest Hesiol,2003,99：347-359.