芬太尼与吗啡预充用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛临床观察

　　作者：谢爽　　作者单位：300052 天津市中心妇产科医院

　　【关键词】 剖宫产术

　　剖宫产术后目前多采用硬膜外镇痛，将阿片类镇痛药与低浓度局部麻醉药联合持续硬膜外泵入镇痛效果确切[1]，而在接镇痛泵前硬膜外给予小剂量吗啡负荷量预充可明显提高镇痛效果已被临床证实[2]，但硬膜外应用吗啡易发生恶心呕吐、瘙痒及呼吸抑制等不良反应[3]。本文旨在观察芬太尼能否取代吗啡作为剖宫产术后硬膜外镇痛的预充药，达到与吗啡相似的镇痛效果而减少不良反应。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期剖宫产手术90例，均无阿片类药物滥用及阿片类药物治疗慢性疼痛史，无药物过敏史，孕38～42周;ASAⅠ～Ⅱ级;年龄22～36岁;体重60～85 kg;身高155～175 cm。所有产妇均为足月初产妇，且要求术后行硬膜外镇痛，随机分为吗啡组(A组)和芬太尼组(B组)，每组45例。2组产妇年龄、身高、体重、孕期、利多卡因用量及手术时间无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　患者入手术室后开放液路，监测生命体征，采用连续硬膜外阻滞,于L1～2椎间隙穿刺，向头侧置管3 cm,用2%利多卡因维持麻醉(10～15 ml)。术毕硬膜外给予0.15%左旋布比卡因8 ml预充(A组含吗啡3 mg;B组含芬太尼0.1 mg)，然后连接自控镇痛泵(珠海亚特兰生命工程有限公司生产)，以持续背景输注加产妇自控输注模式给药维持镇痛48 h。PCEA参数设置:溶液总量为 0.15%左旋布比卡因100 ml[B组含芬太尼2 μg/ml(A组含吗啡3 mg)、氟哌利多25 μg/ml]，背景量2 ml/h;自控量0.5 ml;锁定时间15 min。镇痛不全时由产妇自行按键给药，直至镇痛满意。

　　1.3 观察项目

　　(1)采用疼痛视觉模拟评分法(VAS,0为无痛,10为剧烈疼痛)、疼痛语言评分(VRS，1为无痛，2为微痛，3为较痛，4为剧痛)对镇痛效果进行评估，分别记录术后3、6、12、24及48 h 5个时点的综合疼痛评价;(2)患者对术后镇痛满意度调查：要求患者选择镇痛满意、基本满意、不满意选项之一，记录患者按压PCA次数及是否因镇痛不足使用了其他镇痛药物;(3)不良反应：观察镇痛期间患者是否有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压(收缩压≤90 mm Hg) 、下肢麻木、下肢运动障碍(力弱或不能下地)和呼吸抑制(SpO2<90%)等情况发生。

　　1.4 统计学分析

　　运用SPSS 12.0统计软件包对相关资料进行统计学处理，计量资料以±s表示,组间比较采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 镇痛效果

　　A组术后3、6、12 h 3个时间点的VAS与VRS评分均低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，PCA次数(0～3 h)、(3～6 h)2个时间段B组高于A组(P<0.05);术后24 h、48 h 2个时间点2组VAS与VRS评分差异无统计学意义(P>0.05)，2组12～24 h、24～48 h2个时间段PCA次数亦无统计学意义(P>0.05)， 2组VAS、VRS与PCA次数比较注：与A组比较，*P<0.05

　　2.2 术后镇痛满意度评估

　　A组镇痛满意20例，基本满意23例，不满意2例;B组镇痛满意18例，基本满意25例，不满意2例，2组镇痛满意度差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未加用其他镇痛药物。

　　2.3 不良反应

　　主要为恶心、呕吐、眩晕、皮肤瘙痒、排尿困难等。恶心、呕吐、眩晕发生率A组明显高于B组(P<0.05);皮肤瘙痒、排尿困难A组高于B组(P<0.01)。2组均未出现低血压、呼吸抑制、下肢麻木和运动障碍， 2组不良反应比较n=45，例注：与B组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　剖宫产术后的各种疼痛治疗措施中，硬膜外镇痛效率高、用药少，能有效减少疼痛不良刺激对机体的影响，有利于产妇术后早日下床活动，减少肠粘连等并发症发生率[4]，能有效降低应激反应所致的免疫抑制，有利于乳汁分泌。由于剖宫产椎管内麻醉效果消退较快，在术后接镇痛泵前硬膜外给予一定量的阿片类药物可以保证更好的衔接镇痛泵中的局麻药和阿片类药物的术后镇痛作用，以往常首选水溶性吗啡作为硬膜外术后预充药物，几乎可缓解各种类型的疼痛[5]，且镇痛作用持续时间较长。但吗啡具有显著的胃肠道反应、组织胺释放、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。芬太尼为选择性阿片受体激动剂，脂溶性很大，硬膜外腔注入后易透过硬脊膜，弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，主要通过与原位脊髓阿片受体结合发挥药效;与A组相比，不良反应少;在硬膜外镇痛时[6]，其剂量较吗啡小11倍。据报道芬太尼的镇痛强度为吗啡的75～125倍，但本文将芬太尼与吗啡2种硬膜外预充药物做比较后发现，术后3、6、12 h 3时间点镇痛效果A组略好于B组，而B组通过适当增加PCA次数可达到几乎与A组相当的镇痛效果(P>0.05)。术后24、48 h 2时间点2组镇痛效果相似。分析原因，可能吗啡的水溶性使其在脑脊液中持续发挥作用时间长，与硬膜外镇痛泵中的芬太尼和左旋布比卡因产生更好的协同作用，而芬太尼经硬膜外腔单次给药时,可因脂溶性较高而更多地被硬膜外腔脂肪所摄取,在某种程度上减弱了镇痛效能。因而导致芬太尼组镇痛效果略差，但可增加PCA次数，以弥补镇痛的不足至12、24、48 h，镇痛效果的发挥2组均主要依赖于镇痛泵混合液的作用，因而镇痛效果相似。A组拥有较好镇痛效果的同时，恶心、呕吐、眩晕、瘙痒、尿潴留等不良反应明显高于B组，是由于吗啡具有显著的胃肠道反应、血管扩张、组织胺释放、尿潴留等作用所致。

　　本文使用的左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,与布比卡因相比,心血管系统和中枢神经系统毒性低,作用强度相仿。低浓度的左旋布比卡因对子宫收缩无不良反应,因此更适合产妇术后镇痛。2组均加用氟哌利多对阿片类药物引起的恶心呕吐等有一定的抑制作用。

　　总体观察，在使用镇痛泵持续硬膜外泵入进行术后镇痛时，用芬太尼取代吗啡作为负荷量预充，可通过适当增加PCA次数达到与吗啡相当的术后镇痛效果，2组镇痛满意度调查无明显差异，而恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应明显减少，故可供临床镇痛时选择应用。

　　【参考文献】

　　1 Vercauteren M, Vereecken K, La Malfa M, et al.Costeffectiveness of analgesia after Caesarean section. A comparison of intrathecal morphine and epidural PCA. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46:8589.

　　2 Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G, et al. Postcesarean epidural morphine:a dose response study.Anesth Analg,2000,90:887891.

　　3 Nakata K,Mammoto T,Kita T，et al.Continuous epidural,not intraveous, droperidol inhibits pruritus,nausea,and vomiting during epidural morphie analgesia.J Clin Anesth,2002,14:121.

　　4 王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学麻醉与麻醉药分册，1997,18:285.

　　5 赵立红.阿片类药物用于颅脑术后病人自控镇痛的临床研究.临床麻醉学，2002，18：440.

　　6 Sandra K, Peter K, Jens K, et al. Current Practice in Postoperative Epidural Analgesia: A German Survey. Anesth Analg, 2002, 95:17671769.