尼卡地平控制性降压在经蝶垂体瘤切除术中对脑氧饱和度的影响
发表时间：2012-04-10 浏览次数：676次
刘思宇,梁辉,韩如泉 作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京
【摘要】目的：观察尼卡地平控制性降压对经蝶垂体瘤切除术患者术中脑氧饱和度(cerebral regional oxygen saturation)的影响。方法：择期经蝶垂体瘤切除术患者40例，ASA 1～2级，随机分为两组：尼卡地平降压组(n=20)和非降压组(n=20)。非降压组术中吸入七氟醚维持麻醉，降压组术中行尼卡地平控制性降压，平均动脉压下降幅度30%～40%，切除垂体瘤后停止尼卡地平泵入，终止降压。分别于诱导前(T0)、 手术开始时(降压前，T1)、 降压开始后10 min( T2 ) ,20 min( T3 )及30 min(T4)、垂体瘤切除后即刻(T5)、停止降压后10 min(T6),20 min(T7)及30 min(T8)(非降压组于相应时间)测定并记录脑氧饱和度(rSO2%)。于术后4 h ，第1,3,7天随访患者，记录有无术后神经系统并发症，如偏瘫、失语及精神障碍等。结果：(1)降压开始后30 min平均动脉压由诱导前的(95±11) mmHg降至(62±6)mmHg， 停止降压后30 min 血压回升至(76±8) mmHg。(2)降压组降压期间(T2至T5)脑氧饱和度明显低于非降压组对应时刻的数值。(3)术后随访两组均未出现明确神经系统并发症。结论：在经蝶垂体瘤切除术中进行控制性降压会降低脑氧饱和度，但未发现术后神经系统并发症发生率的增加。
【关键词】 尼卡地平;垂体瘤;脑氧饱和度;控制性降压;外科手术
[ABSTRACT] Objective：To investigate the effect of controlled hypotension induced of nicardipine on cerebral regional oxygen saturation (rSO2%) during transsphenoidal pituitary tumor resection. Methods： Forty patients with ASA I—Ⅱ were randomly divided into two groups： nicardipine group(Group A， n=20) and control group(Group B， n=20). Patients in Group B were treated by sevoflurane to maintain anesthesia， while patients in Group A were treated by controlled hypotension with nicardipine. The mean arterial blood pressure(MAP) decreased by 30%-40%. Hypotension was terminated after resection. rSO2% was recored before induction (T0)， when the surgery begined (before hypotension， T1)， 10 min， 20 min and 30 min after hypotension (T2， T3， T4)，after resection (T5)， 10 min， 20 min， and 30 min after termination of hypotension (T6， T7， and T8). All patients were followed up at 4h,1 day,3 days， and 7 days after the operation， to investigate the occurrence of central nervous system complications such as hemiplegia， aphasia and mental disorder. Results： MAP was decreased from (95±11) mmHg to(62±6) mmHg 30 min after hypotension， and restored to (76±8) mmHg 30 min after resection. In group A， the values of rSO2% was significantly lower than that of Group B during hypotension period (T2-T5). Results of follow-up showed no central nervous system complications. Conclusions： Controlled hypotension by nicardipine can reduce rSO2% during transsphenoidal pituitary tumor resection， and it has no central nervous system complications.
[KEY WORDS] Nicardipine; Pituitary tumor;Cerebral regional oxygen saturation; Controlled hypotension; Surgery
每年世界范围内有大约5 000 万患者接受全身麻醉外科手术，麻醉过程中判断脑部供氧是否持续充分一直依靠间接的测量，如血压和动脉血氧饱和度的测量，这些间接的测量方式被证明不是十分有效。经蝶垂体瘤切除术中，术者经常要求将血压降至较低水平，以减少手术出血及保持术野洁净以利手术操作，但控制性降压应用于手术的安全性存在争议[1-3]。脑氧饱和度(cerebral regional oxygen saturation)监测是目前公认的较为可靠的反映脑氧平衡状态的无创监测手段[4]。目前尚无控制性降压对脑氧饱和度影响的深入研究，本研究拟对比观察尼卡地平控制性降压对行经蝶垂体瘤切除术的患者术中脑氧饱和度的影响[5]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
择期经蝶垂体瘤切除术患者40例，男性22例，女性18例，年龄20～67岁，其中行经蝶垂体瘤切除术16例，内镜经蝶垂体瘤切除术24例。病人麻醉前均为ASA 1～2级，术前检查排除其他神经精神疾病及中枢神经系统炎症，术前无癫痫发作及偏瘫失语，无心肺病史。入选患者随机分为两组： 尼卡地平降压组(n=20)和非降压组(n=20)。
1.2 麻醉方法
患者入室后持续监测无创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑氧饱和度。开放静脉后予咪唑安定0.06 mg/kg，快速输入6%羟乙基淀粉10～15 mL/kg补充血容量，行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导依次静注芬太尼3～5 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg ,1%丁卡因表面麻醉后插入气管导管。连接Drager Primus麻醉机行控制呼吸，新鲜气体流量2 L/min，术中吸入七氟醚维持麻醉，维持最低肺泡气体浓度(minimum alveolar concentration， MAC)值为1.0，必要时追加芬太尼1～2 μg/kg，间断静注罗库溴胺维持适当肌松。控制呼吸通气条件：通气频率12次/min，潮气量8～10 mL/kg，I：E=1∶2，氧流量2 L/min。测定呼气末七氟醚浓度(PET SEVO)及呼气末CO2分压(PET CO2)，根据PET CO2及同步动脉血CO2分压(PaCO2)调整每分通气量，维持PaCO2于35～40 mmHg。降压组在手术开始后根据临床需要泵入尼卡地平行控制性降压，降压幅度为与诱导前比较平均动脉压下降幅度30%～40%，垂体瘤切除后停止泵入尼卡地平，终止降压。所有患者在垂体瘤切除术后24 h均在监护室持续吸氧及监护，维持呼吸及循环功能稳定。
1.3 监测指标与方法
于诱导前(T0)、 手术开始时(降压前，T1)、 降压后10 min( T2 ),20 min( T3 )及30 min(T4)、垂体瘤切除后即刻(T5)、停止降压后10 min(T6),20 min(T7)及30 min(T8)(非降压组于相应时间)测定并记录脑氧饱和度(rSO2%)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。
脑氧饱和度的测量方法：将CASMED FORE-SIGHT脑氧饱和度监测仪双侧探头分别置于左右额部，取两侧测量值的算数平均值为脑氧饱和度的测量值。于术后4 h ，第1,3,7天随访患者，记录有无术后神经系统并发症，如偏瘫、失语及精神障碍等。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组内不同时间各指标的变化采用双因素方差分析，组间比较采用两组独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。用SPSS13.0统计软件处理， P〈0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般情况差异无统计学意义(P〉0.05)，见表1。 表1 两组患者一般情况
血液动力学指标：降压组于T4时MAP由诱导前的(95±11)mmHg降至(62±6)mmHg，T8 时MAP回升至(76±8)mmHg。两组各时间点动脉血二氧化碳分压(PaCO2)差异无统计学意义(P〉0.05)。
脑氧饱和度：降压组在降压后10 min、降压后20 min、降压后30 min、切完瘤即刻的脑氧饱和度值与非降压组在相对应的时间点的测定值比较差异有统计学意义(P〈0.05)，见表2。表2 两组患者在各时间点的脑氧饱和度值
术后随访情况：40位患者中有1例行内镜经蝶垂体瘤切除术患者(非降压组)术后4 h恢复良好，但因术后瘤腔出血急诊行血肿清除术，术后恢复良好，无神经系统并发症。其他39例患者均未出现明确神经系统并发症。
3 讨论
Nishikawa H[6]等人的研究证实，在神经外科手术中应注意引起变化的手术诱因，及时提醒术者防止发生脑区缺血缺氧。国外有文献报道，成人脑氧饱和度正常值(个体之间、左右侧之间)有较大差异[7,8]。在一项对70例体外循环下心脏手术脑损伤的相关研究中，应用脑氧饱和度的监测评价术中脑血流的变化，发现脑氧饱和度值下降10%(6%～15%)以上提示脑灌注不足。考虑脑血管自动调节的范围，平均动脉压的低限应保持在50 mmHg以上，否则将使脑血流量降低。本研究采用泵入尼卡地平控制性降压，术中MAP始终维持于50 mmHg以上，停止降压后血压恢复迅速，无反弹性高血压。
本研究对比观察了经蝶垂体瘤切除术中是否应用控制性降压对脑氧饱和度的影响，结果发现在控制性降压条件下，患者脑氧饱和度有明显下降，但其下降幅度并未超过基础值的10%。这一方面说明实行控制性降压确实降低了脑氧饱和度，不利于术中脑保护;另一方面也反映出控制性降压并未导致脑灌注不足，两组患者术后随访均未发现有明确的神经系统并发症的发生也可以证明这一点。
本研究中，降压组术中控制性降压时间为(46±15) min，实行降压时间较短。在实行控制性降压过程中，脑氧饱和度没有出现进行性下降，降压结束后，脑氧饱和度迅速恢复至基线水平。这反映出术中短时间的控制性降压会降低脑氧饱和度，但其降低是可逆的。从术后随访的情况看，这种降低不表示造成了不可逆的脑损伤。本研究未对病人进行术后神经心理学测试，因此，不能确认术中脑氧饱和度降低与术后认知功能障碍之间的关系。
总之，在经蝶垂体瘤切除术中进行控制性降压会降低脑氧饱和度，但未发现其导致术后神经系统并发症发生率的增加。
【参考文献】
1 La Monaca M， David A， Gaeta R， et al. Near Infrared Spectroscopy for cerebral monitoring during cardiovascular surgery[J]. Clin Ter,2010,161(6)：549-553.
2 Tobias JD. Cerebral oxygenation monitoring： Near infrared spectroscopy[J]. Exp Rev Med Devices,2006,3：235-243.
3 杨燕.经鼻腔入蝶窦入路垂体瘤切除手术的配合[J].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(5)： 20-22.
4 Tripp LD， Warm JS， Matthews G， et al. On tracking the course of cerebral oxygen saturation and pilot performance during gravity-induced loss of consciousness[J]. Hum Factors， 2009,51(6)：775-784.
5 林丽 ，郑俊民，云天英.盐酸尼卡地平缓释片的制备及释放度测定[J].海南医学院学报.2009,15(6)：553-555.
6 Nishikawa H， Oku R， Sato M，et al.Relationship between postoperative neurological complications and regional cerebral oxygen saturation during retrograde cerebral perfusion[J]. Masui,2009,58(6)：700-707.
7 Casati A， Fanelli G， Pietropaoli P， et al. Continuous monitoring of cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing major abdominal surgery minimizes brain exposure to potential hypoxia[J]. Anesth Analg,2005,101：740-747.
8 Murkin JM， Adams SJ， Novick RJ， et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery： A randomized， prospective study[J]. Anesth Analg， 2007,104：51-58.
