右美托咪定辅助硬膜外麻醉用于腹部手术的临床观察
发表时间：2012-03-30 浏览次数：701次
作者：郑 瑾1，吕国义2 作者单位：1 300202 天津，天津医科大学研究生院 2 天津，天津医科大学第二医院
【摘要】 目的 观察右美托咪定辅助硬膜外麻醉用于腹部手术的镇静、镇痛和抗不良反应效果。 方法 选择硬膜外麻醉下行腹部手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组(A组)和芬氟合剂组(B组)，麻醉起效后A组按照0.5μg/kg剂量给予4μg/ml 的右美托咪定静脉泵注10min后改为0.1～0.3μg/kg 维持;B组单次给予芬氟合剂2ml。监测并记录麻醉前、手术开始时、牵拉腹膜时、牵拉内脏时及术毕时各个时点的平均动脉压(MAP) 、心率(HR) 、血氧饱和度(SpO2) 、Ramsay 镇静分值。观察记录术中不良反应。结果 A组患者在给予右美托咪定后均出现不同程度的心率减慢，在T1、T2时点的心率明显低于B组(P<0.05)，Ramsay镇静评分：A组给药后镇静明显，与给药前相比差异有显著性(P<0.05)，B组在T1时点明显镇静，与给药前相比差异有显著性(P<0.05)，与同时点A组相比差异无显著性(P>0.05)，其余时点与给药前差异无显著性(P>0.05)，与同时点A组相比差异有显著性(P<0.05)，术中不良反应B组寒战发生率明显高于A组(P<0.05)。结论 右美托咪定辅助椎管内麻醉能产生特有的可唤醒的清醒镇静，呼吸抑制轻，镇静镇痛效果理想，有效降低腹部手术引起的不良反应。
【关键词】 右美托咪定;硬膜外麻醉;腹部手术
硬膜外麻醉是腹部手术常用的麻醉方法之一，由于术中牵拉反射及患者的紧张情绪，常出现胸闷、躁动、恶心、呕吐等不良反应，直接影响到手术的顺利进行，需辅以镇静、镇痛药物。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX) 是一种α2 肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用，且无呼吸抑制[1]。本研究主要观察右美托咪定用于辅助硬膜外麻醉腹部手术患者的镇静镇痛、抗不良反应的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
接受硬膜外麻醉腹部手术患者60例，患者均签署知情同意书，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～65 岁，体重51～80kg，其中男36例，女24例;无长期服用镇静药物和抗精神药史，硬膜外麻醉效果不确切者予以排除，随机分为右美托咪定组(A组) 和芬氟合剂组(B组) ，每组30例。两组一般资料比较差异无显著性。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放静脉通道，常规监测心电图(ECG) 、心率(HR) 、血压(BP) 、血氧饱和度(SpO2)，术前30min 肌注阿托品0.5mg，苯海拉明40mg，行硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T6 ～ S5时开始手术，常规面罩吸氧(氧流量2L/min)。麻醉起效后A组按照0.5μg/kg 剂量给予浓度4μg/ml 的右美托咪定静脉泵注10min后改为0.1～0.3μg/kg维持;B组在麻醉起效后单次给予芬氟合剂2ml(芬太尼0.05mg，氟哌利多2.5mg)。
1.3 监测指标
监测并记录麻醉前(T0)，手术开始时(T1)，牵拉腹膜时(T2)，牵拉内脏时(T3) 及术毕时(T4)各个时点的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2、Ramsay 分值。观察记录术中不良反应，如恶心、呕吐、躁动、寒战等，并给予相应处理。以Ramsay 镇静评分法评估患者镇静程度和分值： 1分，烦躁不安;2分，清醒，安静合作;3分，嗜睡，对指令反应敏捷;4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒;5分，入睡，对呼叫反应迟钝;6分，深睡，对呼叫无反应。
1.4 统计学分析
所有计量数据均采用均数±标准差(±s) 表示，全部数据均用SPSS 13. 0 软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1、表2。 表1 两组患者MAP、 HR、 SpO2、Ramsay 评分表2 两组患者不良反应发生情况
3 讨论
硬膜外麻醉操作简便、患者经济负担低，在我国应用非常广泛，但由于中位硬膜外阻滞麻醉不能完全阻断植物神经的传导，牵拉腹腔内脏时存在不同程度的牵拉反射，给患者造成严重不适，可导致腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐，影响手术操作，严重者可引起HR 和BP的骤降。为消除这种反射，临床常进行内脏神经局部封闭或应用镇静镇痛药物[2]，同时手术过程中患者常伴有紧张焦虑情绪，故需要适当的镇静镇痛才能达到满意的麻醉效果。 在以往的临床麻醉中，芬氟合剂是最常用的镇静镇痛辅助药，但存在呼吸抑制、锥体外系反应等不良反应，有研究认为氟哌利多对心脏有不良影响，能引起QT延长、严重心律失常导致一些病人突然死亡，还有报道用于嗜铬细胞瘤患者诱发严重高血压。
右美托咪定是一种新型、强效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抑制交感神经活性、镇静催眠、抗焦虑和镇痛的作用，同时可提供特有的保持唤醒功能的“清醒镇静”，对呼吸几乎无抑制作用[3]。本研究观察右美托咪定用于硬膜外麻醉下腹部手术患者的麻醉效果。右美托咪定常见的副作用是心动过缓和低血压，有研究表明，10min内静脉注射0.5～1.5μg/kg右美托咪定可产生明显镇静效果，但HR减慢，BP降低[4]。本研究采用浓度4μg/ml 的右美托咪定0.5μg/kg 静脉泵注10min 作为诱导剂量， 0.1～0.3μg /kg 作为维持剂量，在研究过程中发现在维持过程中偶有心动过缓的发生，可能是右美托咪定通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起，可通过减少右美托咪定的维持量和静注阿托品处理。患者Ramsay 镇静评分在3～4分，镇静理想，在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被唤醒，并与医护人员进行合作与交流，刺激消失后又很快进入睡眠状态，这对于需要患者进行腹部动作配合的疝修补术等手术尤为重要。
综上所述，右美托咪定辅助硬膜外麻醉用于腹部手术，术中血流动力学变化在可控范围，对呼吸功能影响轻，可维持其特有的“清醒镇静”状态，有效降低硬膜外麻醉下腹部手术操作引起的不良反应。
【参考文献】
1 Penttila J，Helminen A，Anttila M，et al. Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects. Canadian J physiology Pharmacology,2004， 82： 359-362.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004： 1284-1286.
3 李民，张利萍，吴新民. 右美托咪啶在临床麻醉中的研究进展.中国临床药理学杂志，2007,23： 466-470.
4 李彦文，欧阳文，汪赛赢，等.不同剂量右旋美托咪啶的镇静效应. 临床麻醉学杂志，2010,26( 7) ： 580-582.
