舒芬太尼在老年冠心病病人全麻诱导中对血流动力学的影响

　　作者：袁治国　　作者单位：中国医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 沈阳 110001

　　【摘要】目的 观察在老年冠心病病人全麻诱导及气管插管过程中应用不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注对血流动力学的影响。方法 选取择期行冠状动脉旁路移植术(CABG)的病人60例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。按舒芬太尼效应室靶浓度(Ce)不同将病人随机分为：低浓度组(0.5 ng/ml);中浓度组(0.6 ng/ml)和高浓度组(0.7 ng/ml)。每组20例。分别在麻醉诱导前(T1)、诱导后(T2)、气管插管后1 min(T3)、3 min(T4)记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、SI、体循环血管阻力(SVR)。结果 低浓度组血压(BP)和HR在T3和T4时较T1时均明显增高，而高浓度组在T2时BP和HR明显降低(P<0.05);而中浓度组各时间点没有明显变化。三组间在T2～T4之间存在明显差异(P<0.05)。低浓度组和中浓度组在各个时间点的CO、CI、SI、SVR均无明显变化;而高浓度组在T2～T4时的上述血流动力学指标较低浓度组均明显降低(P<0.05)。高浓度组与其他两组之间在T2时存在明显差异(P<0.05)。结论 以Ce0.6 ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注可安全地用于老年冠心病病人全麻诱导和气管插管，有利于维持血流动力学稳定。

　　【关键词】 舒芬太尼;效应室浓度;靶控输注;冠心病

　　老年冠心病病人由于存在冠脉病变而心功能明显降低，其对血流动力学改变的代偿能力也受到损伤〔1〕。这类病人进行全麻诱导及气管插管时血流动力学的剧烈变化常会导致心脏功能的进一步损伤。所以如何确保老年冠心病病人全麻诱导及气管插管过程中的血流动力学稳定是临床麻醉的重点。舒芬太尼是较新的阿片类受体高选择性激动药，安全界限大，起效快，镇痛强而持久，因其心血管系统稳定性较好，更适用于心血管手术的麻醉。但舒芬太尼在老年冠心病病人中的应用还需进一步探讨〔2，3〕。本研究旨在观察老年冠心病病人全麻诱导及气管插管过程中应用不同浓度的舒芬太尼效应室靶控输注(target controlled infusion at effectsite concentration，Ce)对血流动力学的影响，为临床实践提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取心脏外科择期行CABG的病人60例，男42例，女18例，年龄65～84岁(平均71.2±7.5)岁，体重(64.7±11.3)kg。美国纽约心脏学会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。射血分数(EF)≥40%。将病人随机分为3组，每组各20例，低(Ce 0.5 ng/ml)、中(Ce 0.6 ng/ml)和高浓度组(Ce 0.7 ng/ml)。60例病人均顺利完成手术，术后恢复较好。3组病人年龄、体重、身高、性别均无明显差异(P>0.05)。

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者入手术室前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg,吗啡10 mg。入室后局麻下进行桡动脉及右颈内静脉有创监测，同时监测心电图(ECG)、血氧分压(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS，AspectTM Medical system BISXP 监测仪，额部电极采用AspectTM BISXP Sensor)以及无创血流动力学监测(THE ICG CARDIODYNAMICS，USA)。静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，分别以Ce 0.5、0.6和0.7 ng/ml浓度进行舒芬太尼效应室靶控输注，TCI系统采用思路高公司的TCIⅠ型注射泵，舒芬太尼为Bovill 模型。待BIS为50～40之间行经口气管插管，机械通气维持PETCO230～35 mmHg，吸入异氟醚1.0%～1.5%维持麻醉。分别在诱导前(T1)、诱导后(T2)、气管插管后1 min(T3)、3 min(T4)记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、体循环血管阻力(SVR)。若麻醉诱导及气管插管过程中SBP低于基础值的20%则单次静脉注射多巴胺1～2 mg。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS10.0进行分析，计量资料以x±s表示，组内及组间比较采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 各组患者BP和HR的变化

　　低浓度组BP和HR在T3和T4时较T1时均明显增高(均P<0.05)，而高浓度组在T2时BP和HR较T1时明显降低(均P<0.05)，而中浓度组各时间点没有明显变化。3组间BP和HR在T2～T4之间存在明显差异(均P<0.05).各组病人一般资料比较及ASA分级

　　2.2 各组血流动力学变化

　　低浓度组和中浓度组在各个时间点的CO、CI、SI、SVR均无明显变化;而高浓度组在T2～T4时的上述血流动力学指标较低浓度组均明显降低(P<0.05)。高浓度组与其他两组之间在T2时存在明显差异(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　老年冠心病病人多同时伴有其他重要器官疾病，故其全麻诱导及气管插管过程中要求尽量保证病人的血流动力学稳定，力求心肌的氧供氧耗平衡，保证重要脏器的灌注。目前有多种方案，如应用局麻药β受体阻断药或其他心血管药物来抑制全麻诱导和气管插管时的心血管反应。研究表明阿片类药物与抑制心血管反应效应之间存在剂量相关性〔4〕。而有关应用舒芬太尼来维持气管插管过程中血流动力学稳定的研究正逐渐受到人们的重视〔5～7〕。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是新一代的强效镇痛药，主要作用于μ受体，亲和力是芬太尼的7～10倍，镇痛作用持续时间是芬太尼的2倍，比芬太尼更具有安全性。舒芬太尼脂溶性高更易于穿过生物膜从而广泛分布，起效更快。

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