胸部手术后硬膜外自控镇痛对术后肺部感染影响的研究

　　作者：叶有国,黄映善,郑璇　　作者单位：广西南宁市红十字会医院麻醉科，广西南宁 530012;2.广西交通职业技术学院，广西南宁　530000

　　【摘要】目的 探讨胸部(胸壁、胸内)手术后硬膜外镇痛的必要性和优越性。方法 全组48例，随机分为两组，每组24例。A组为实验组，B组为对照组。全部病例均选择气管内插管全麻加胸段硬膜外阻滞方式，A组手术结束时采用负荷剂量+持续输注+病人自控模式(LCP)，B组术后病人感疼痛时单次肌注哌替啶50 mg。结果 经统计学处理，术前两组各项生命指征无显著性差异(P>0.05);A组手术前后六项指征的改变无显著性差异(P>0.05);B组手术前后R、V、FEV1.0、SpO2、HR的比较，差异显著或非常显著(P<0.05或<0.01);手术前后MAP比较，无显著差异(P>0.05)。两组舒适状态及镇痛效果比较，均有非常显著差异(P<0.01);两组术后肺部感染率相比，差异有显著性(P<0.05)。结论 胸部手术后病人PCEA优于临时注射哌替啶镇痛，能有效预防肺部感染等并发症。

　　【关键词】 胸部手术 硬膜外自控镇痛 肺部感染

　　Effort of postoperative controlled epidural analgesia on postoperative pneumonia

　　in patients underwent thoracic surgery

　　YE Youguo，HUANG Yingshan，ZHEN Xuan

　　(Red Cross Hospital,Nanning 530012,Guangxi Zhuang Autonomous Region,China)

　　【Abstract】 Objective To study the necessity and superiority of postoperative controlled epidural analgesia (PCEA) in the patients underwent thoracic surgery.Methods Fortyeight patients were divided into treatment group and control group randomly.All of them were given the combination of general and thoracic epidural anesthesia.Treatment group were adopted LCP after operation. Control group were injected muscle pethidine 50 mg when they felt painful.Results there was no significant difference between two groups on the preoperative vital signs (P>0.05).there was no significant difference of the six vital signs before and after the operation in treatment group, while there was significant difference of R.V.FEV1.0 SpO2 HR before and after the operation in control group (P<0.01or<0.05). And the comfortable,analgesia effect also had significant difference between two groups (P<0.01).The postoperative pneumonia rate had obvious difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The PCEA was better than temporarily injecting muscle pethidine in the patient underwent thoracic surgery.it can prevent pneumonia and some other complications effectively.

　　【Key words】 thoracic surgery;PCEA;pneumonia

　　胸部手术的创伤及术后的疼痛常影响病人的正常通气及气道分泌物的排泄，易出现肺部感染等并发症。本研究主要探讨胸部手术后病人硬膜外自控镇痛(PCEA)的必要性和优越性以及对术后肺部感染并发症的影响。

　　资料与方法

　　1.资料来源及分组

　　样本为我院1999～2001年择期胸部(胸壁、胸内)手术，排除术前合并严重心、肝、肾疾病，无肺部感染以及长期使用镇痛药的ASAⅠ～Ⅱ级病人48例;手术方式为：乳腺癌根治术/改良根治术16例;肺肿瘤切除/肺叶切除术20例;纵隔肿瘤摘除术2例，食管癌根治术8例;肺转移性肿瘤切除术2例。用随机数字法分为两组，每组24例。A组为实验组，均同意施行硬膜外自控镇痛，其中男13例，女11例;中位年龄56.0±13.6岁;体重54.0±8.3 kg;手术时间233.2±26.0 min。B组为对照组，其中男12例，女12例;中位年龄54.8±13.9岁;体重53.0±8.4 kg;手术时间230.7±26.2 min。年龄、性别、手术种类及时间两组间比较无显著性差异(P>0.05)。

　　2.麻醉方式及镇痛方法

　　全部病例均选择气管内插管全麻加胸段硬膜外阻滞方式。A组手术结束时采用负荷剂量+持续输注+病人自控模式(LCP)，药液配制为0.5%布比卡因40 ml+氟哌利多5 mg+丁丙诺啡0.225 mg+生理盐水至100 ml装袋，设置负荷剂量4 ml，持续恒速2 ml/h，PCA2 ml，锁定时间30 min，施行术后病人硬膜外自控镇痛。B组术后病人感疼痛时单次肌注哌替啶50 mg。

　　3.监测项目及评定标准

　　监测项目有：术后镇痛效果，术前、术后(6 h、12 h、24 h、48 h4个时点)的呼吸(R)、每分钟静息通气量(V)、时间最大呼气量1秒量(FEV1.0)、非供氧状态下指脉氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，数据取各次所测之均数。术后肺部感染以症状、体征、胸片、痰培养为诊断依据。镇痛效果评定标准按Prince Henry法评分，间接评估静止及咳嗽时切口的疼痛情况。0分咳嗽时无痛;1分咳嗽时轻痛;2分深呼吸时痛，安静时无痛;3分为静息时痛可忍;4分静息时痛难忍。舒适状态评分(Bruggrmann comfort scal，BCS)：0分为持续疼痛，1分为安静时无痛，深呼吸或者咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛，深呼吸或者咳嗽时轻微痛;3分为深呼吸时无痛;4分咳嗽时无痛。

　　4.统计学处理

　　使用SPSS 12.0软件包统计，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组内手术前后变化采用配对t检验，组间比较用两组t检验或t’检验(方差不齐时)。计数数据用χ2检验，等级资料组间比较用KruskalWallis H检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

　　结 果

　　1.生命体征改变情况

　　经统计学处理，术前两组各项生命指征无显著性差异(P>0.05);A组手术前后六项指征的改变t值均<2.069，P>0.05，无显著性差异(n’=23，P=0.05时，t=2.069);B组手术前后比较，R、V、FEV1.0、SpO2、HR的t值分别为t1=3.082、t2=3.813、t3=3.661、t4=2.483、t5=2.077，P<0.01或<0.05 (n’=23，P=0.05时，t=2.069，P=0.01时，t=2.807)，差异显著或非常显著;组间整体比较各时点MAP差异无统计学意义(P>0.05)。两组呼吸、循环功能的变化注：与术前比较，※P<0.05

　　2.舒适状态评分

　　两组病人舒适状态评分，A组明显高于B组，χ2=17.95>6.63(n’=1),P<0.01,有非常显著性差异。两组病人舒适状态评分

　　3.术后镇痛评分及肺部感染

　　经统计学处理，两组镇痛效果比较，χ2=17.83>6.63 (n’=1)，P<0.01，有非常显著差异;两组术后肺部感染率相比，χ2=4.55>3.84<6.63，(n’=1)，P<0.05，差异有显著性。 两组术后镇痛效果及肺部感染情况

　　4.其他

　　A组放置胸腔引流管平均2 d，B组平均3 d。B组出现嗜睡3例，恶心1例;未见有呕吐、皮疹、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。

　　讨 论

　　开胸术后疼痛可显著影响病人早期的呼吸、咳痰，延迟胃肠功能恢复，限制病人早期活动，并增加术后肺部感染，下肢血栓形成及肺栓塞的风险。因此，开胸术后有效镇痛非常重要[1]。完整的围术期镇痛应包括超前镇痛和术后镇痛，覆盖伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的切皮前、术中、术后整个阶段。通过阻止有害刺激传入以及所导致的外周和中枢敏感化，抑制神经元可塑性变化，从而达到有效镇痛的目的[2]。本研究应用硬膜外阻滞加全麻的方法，使病人在围术期的全过程脊髓及中枢均无伤害性刺激传入(A组)，而不是等待术后疼痛时才开始镇痛(B组)，这时疼痛刺激已在中枢形成了一个兴奋灶，影响病人的舒适度及康复水平。

　　1.术后呼吸功能改变的特点

　　胸部手术后有四个因素可使呼吸功能减退：①病人往往因伤口痛，不愿或不敢作深呼吸，出现呼吸浅速。本组B组患者的呼吸较术前浅快(P<0.01)。②胸部伤口敷料包扎过紧时限制了胸廓的扩张，与伤口痛共同影响膈肌的活动。③手术创伤及吸入麻醉可抑制肺泡表面活性物质，使肺顺应性降低、肺泡萎陷。④咳嗽能力的减弱使气道内分泌物堆积容易滋养细菌，且会造成支气管阻塞，进而引起小叶性肺不张。上述因素引起呼吸功能改变特点为潮气量和功能性残气量(FRC)减少，肺活量和每分钟通气量下降。据报道术后肺活量减少至40%，功能残气量减少至60%[2]。本组B组术后分钟静息通气量、时间最大呼气1秒量较术前下降明显(P<0.01)。

　　2.术后PCEA的必要性

　　Gottschalk等[4]的研究表明阿片类药与局麻药之间存在协同作用，当两药配伍应用时，同时阻断了感觉在脊髓的上行传导通路及脊神经根痛觉致敏。本研究A组在术后疼痛未出现前为病人安装硬膜外自控镇痛装置，使病人从手术室至出院时段处于一个完全无痛或极轻微不适的状态，这种超前镇痛可消除或减轻病人术后的应激反应对机体造成的损害[5]，病人可大胆自由呼吸，基本不影响作最大呼吸运动。能保持足够的潮气量和通气量，减少肺内分流与静脉血掺杂，充分排除CO2。舒适状态评分A组明显高于B组，说明围术期镇痛的舒适度明显优于传统镇痛，并且其作用可能延续到镇痛药物的药理作用之后[2]。本实验组术前后R、V、FEV1.0基本无太大的改变(P<0.05)。咳嗽能力的保持便于气管及支气管内分泌物的排泄，通畅气道，避免支气管阻塞;同时咳嗽也能起鼓肺的作用，促进肺的扩张，从而防止了肺泡的萎陷，减少肺内继发性感染。本研究中A组的肺部感染率明显低于B组(P<0.05)。结果表明，胸部手术病人PCEA优于临时注射哌替啶镇痛，能有效预防肺部感染等并发症，对促进病人早期康复有重要意义。