罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外用于分娩镇痛的临床观察

　　作者：吴敏　　作者单位：云南 个旧，红河州第三人民医院麻醉科

　　【摘要】目的评价罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于可行走分娩镇痛的效果。方法100例ASAI~Ⅱ级初产妇随机分为两组，罗哌卡因组(R组 n=50)：局麻药为0.08%罗哌卡因内含舒芬太尼0.4 ug·ml-1，布比卡因组(B n=50：局麻药为0.0625%布比卡因内含芬太尼1.6ug·ml-1。均在宫口开至3cm时，于L2-3椎间隙行硬膜外穿刺向上置管4cm。两组均给予首次计量10 ml+5 ml(R组首剂浓度为0.1%罗哌卡因内含舒芬太尼0.5 ug·ml-1，B组首剂浓度为0.075%布比卡因内含芬太尼2 ug·ml-1)后，记录麻醉阻滞平面，30分钟后接电子微量自控镇痛泵(PCA)以3 ml·h-1的速度泵入硬膜外腔。当病人自觉疼痛明显时，以PCA5 ml量追加给药。产妇用VPS法自评镇痛效果，用改良Bromage法测定运动神经阻滞情况。助产士观察分娩进展并记录镇痛效果，不良反应，分娩方式，产后出血，新生儿Apgar评分。结果麻醉阻滞平面两组无明显差别(P>0.05)，用药总量R组26.5±11.34 ml，B组40.9±15.64 ml，两组差异显著(P<0.01)。产妇自评镇痛效果中，R组达到满意评分者占98%，B组占80%(P<0.01)。运动神经阻滞测定中，R组0级(无下肢运动神经阻滞者)占98%，B组占60%(P<0.01)。新生儿Apgar评分10分者R组占98%，B组占84%(0.01

　　【关键词】 罗哌卡因;舒芬太尼; 分娩;镇痛

　　罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对中枢神经及心血管毒性小，且低浓度时具有感觉神经与运动神经分离阻滞的作用。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，并具有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。故二者在无痛分娩中日益受到重视。我们观察0.08%罗哌卡因复合微量舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于无痛分娩的临床效果及不良反应，以评价此方法的可行性及优越性。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选择ASAⅠ或Ⅱ级足月妊娠年龄在20~35岁的初产妇，平均年龄25.30±3.23岁，均系住院分娩的单胎头先露，无宫缩乏力及妊娠合并症，无椎管麻醉禁忌症。随机分为两组，每组50例，罗哌卡因组(R组)负荷量浓度为0.1%罗哌卡因内含舒芬太尼0.5 ug·ml-1，泵入液浓度为0.08%罗哌卡因内含舒芬太尼0.4 ug·ml-1;布比卡因组(B组)负荷量浓度为0.075%布比卡因内含芬太尼2 ug·ml-1，泵入液浓度为0.0625%布比卡因内含1.6 ug·ml-1。药液由专人配制，给药过程由专人观察，镇痛结束后由专人进行相关数据记录。

　　1.2镇痛方法所有病例均在第一产程活跃期开始后，宫口开至3cm时，给予胎心监护10~20分钟，同时开放静脉连接心电监护记录镇痛前血压、心率、脉搏氧饱和度。无异常后按常规于L2-3椎间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置管4cm，回抽无血无脑脊液后先给负荷量10ml，3~5分钟后再给5ml，记录麻醉阻滞平面，30分钟后连接爱普DDB-Ⅰ-B微电脑电动注药泵输注镇痛液(总量100ml)，设置为背景量3 ml·h-1，PCA为5ml，锁定时间20分钟，极限量18ml·h-1，至宫口全开时停泵，镇痛期间鼓励产妇下床行走和自主排尿。产妇自身评估镇痛效果，运动神经阻滞情况。助产士观察分娩进展并记录镇痛效果、不良反应、分娩方式、产后出血量、新生儿Apgar评分。产程结束后由麻醉医师完成镇痛记录。

　　1.3评分标准(1)产妇自身评估镇痛效果，采用口述疼痛评分法(VPS)0~3分为满意;4~7分为较差;8~10分为无效。请产妇于给药前1分钟给药后5、10、20、30分钟及分娩时自身测定，于分娩结束时总体评价镇痛效果。(2)并于上述各时相点采用改良的Bromage法对下肢运动神经阻滞情况进行评分：0=无运动阻滞(髋、膝、踝关节可充分屈曲);1=不能做直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2=不能屈膝(仅能屈踝关节);3=不能屈踝关节(三个关节均不能屈)。(3)记录新生儿出生即时，5分钟、10分钟Apgar评分。(4)记录无痛分娩过程中的不良反应，低血压、恶心呕吐、呼吸抑制(SpO2监测小于90%)、皮肤瘙痒、尿潴留等。

　　1.4统计数据处理计量资料用(±s)表示,用spss13.0软件进行统计学分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　两组病人年龄、身高、体重无显著性差异(P>0.05);孕期、注药前宫口大小及VPS值均无显著差异(P>0.05)。

　　注入负荷量10ml +5ml后麻醉阻滞平面，R组最高在T5-8，中位数T7，最低达S1，B组最高在T6-8,中位数T6，最低达S5，(P>0.05)。两组用药总量，R组26.5±11.34 ml，B组40.9±15.64 ml，两组相比有显著差异(P<0.01)。

　　两组镇痛方法对分娩方式、产后出血无显著差异，但镇痛后催产素加量者具有显著差异。(P<0.01)对新生儿Apgar评分，R组优于B组，(P<0.05)。

　　产妇自身评估的镇痛效果，达到满意的差异显著(P<0.01)。

　　下肢运动神经阻滞情况，两组相比0级有显著差异(P<0.01)。

　　不良反应，两组皆无呼吸抑制、低血压发生，瘙痒(R组3例，B组4例)无显著差异。尿潴留(R组0例，B组6例)具有显著差异(P<0.05)。恶心呕吐(R组3例，B组10例)有显著差异(P<0.05)。

　　3讨论

　　罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，它是第一个人工合成的纯单一S型对映体的局麻药(心血管的副作用主要由R型引起)，因此对心血管和中枢神经毒性低。罗哌卡因与布比卡因对C纤维(感觉纤维)阻滞程度相当，由于罗哌卡因脂溶性低，而对A纤维(运动纤维)的阻滞程度弱于布比卡因，因此其低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞”分离，此特性使可行走硬膜外分娩镇痛成为可能，是目前广泛用于产科无痛分娩的理想局麻药。但随着产程的进展，宫缩时疼痛渐趋增强，要维持满意的镇痛效果，必须增加局麻药的用量，增加局麻药的用量就意味着运动神经的阻滞和不良反应的增加。因此联用阿片类药物成为必然的选择。硬膜外局麻药伍用阿片类镇痛药可以减少25%的局麻药用量。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性u-阿片类受体激动剂，对u-阿片受体的亲合力比芬太尼强7~10倍。镇痛效果比芬太尼强几倍，而且有良好的血流动力学稳定性。可同时保证足够的心肌供氧。比芬太尼有较宽的安全阈范围。强效镇痛就可以减少其用量，减少用量就可减少毒副作用。

　　我们采用0.08%罗哌卡因加微量舒芬太尼0.4 ug·ml-1与0.0625%布比卡因加微量芬太尼1.6 ug·ml-1硬膜外自控镇痛对分娩镇痛作了对比研究，结果罗哌卡因组用药总量较布比卡因组少(P<0.01)(注给药速率需产妇的理解和控制)，罗哌卡因组镇痛效果优于布比卡因组(P<0.01)，罗哌卡因组无运动神经阻滞，都能下床行走，对产程影响小，明显优于布比卡因组(P<0.01)。不良反映方面尿潴留，恶心呕吐发生罗哌卡因组均少于布比卡因组(P<0.05)。镇痛后催产素需加量者罗哌卡因组也少于布比卡因组(P<0.01)，新生儿Apgar评分达10分者罗哌卡因组占98%，产妇舒适，母婴安全。综上所述，我们认为0.08%罗哌卡因伍用微量舒芬太尼0.4 ug·ml-1硬膜外自控镇痛较0.0625%布比卡因加微量芬太尼1.6 ug·ml-1更适用于产科分娩镇痛，是一种值得推荐的无痛分娩方法。

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