综合措施防治剖宫产术中低血压的临床观察

　　作者：冯成才,闵红星　　作者单位：.宁夏盐池县人民医院麻醉科 ， 盐池 751500; 2.宁夏医科大学附属医院麻醉科 ， 银川 750004

　　【摘要】为寻找一种有效、合理的防治剖宫产手术麻醉期间低血压的方法，选择急诊剖宫产手术的病例90例，ASA I-II级，随机分为三组，每组30例，所有病例均采用腰麻联合硬膜外阻滞麻醉。I组麻醉前预先输注复方氯化钠注射液500mL，麻醉后预防性静脉注射麻黄碱5mg;II组麻醉前预先输注复方氯化钠注射液500mL，麻醉后采取左侧倾斜15～20°体位;III组麻醉前预先输注6%羟乙基淀粉注射液500mL，麻醉后预防性静脉注射麻黄碱注射液5mg并采取左侧倾斜15～20°体位。结果 (1) I、II、III组低血压的发生率为70.0%、63.3%、26.6%;III组低血压的发生率明显低于I、II组(P<0.05)，且无1例发生严重的低血压;I、II组中严重低血压的病例可达13.3%。(2)III组的Apgar评分明显高于I、II组，统计学处理差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉前预先输注6%羟乙基淀粉注射液500mL、麻醉后预防性静脉注射麻黄碱注射液5mg并采取左侧倾斜15～20°体位做为一种综合措施，可有效地防治剖宫产手术麻醉期间的低血压。

　　【关键词】 综合措施;剖宫产;低血压

　　随着行剖宫产手术产妇的增多，如何保证围手术麻醉期间母婴的安全是每一个麻醉医师必须面对的问题。剖宫产术中的低血压是威胁母婴安全最常见的因素之一，多种因素均可引起不同程度低血压的发生，究其防治措施也是多种多样。本研究将多种措施综合应用于剖宫产术中，现将低血压的防治效果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料及分组

　　选择急诊行剖宫产手术的产妇90例，ASA I～II级，排除术前出血、重度妊高症的病例，采取双盲法随机分为三组，每组30例。所有病人接入手术室后，开放上肢静脉并输液，用colin 多参数生命体征监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。采取右侧卧位，选择L3-4或L2-3椎间隙行腰麻联合麻醉，穿刺成功后，根据孕妇身高酌情匀速于30s内经腰麻针注入0.5%盐酸布比卡因(含糖)重比重注射液2.5～3mL，同时置入硬膜外导管并注入1%利多卡因3～5mL。平卧后，调节体位，维持麻醉平面于T6～8以下。I组：麻醉前30min内快速输入复方氯化钠注射液500mL，调节平面时静脉注射麻黄碱注射液5mg;II组：麻醉前30min内快速输入复方氯化钠注射液500mL，调节麻醉平面时采取左侧倾斜15～20°体位[1];III组：麻醉前30min内输入羟乙基淀粉500mL，调节麻醉平面时静脉注麻黄注射液5mg，同时采取左侧倾斜15～20°体位。

　　1.2 观察指标

　　1.2.1 观察三组病人一般资料以及麻醉前胎儿宫内缺氧的情况，胎儿娩出后的 Apgar评分(采用简易评分法[3]);病人低血压的发生率和严重程度。低血压标准[2]：血压下降超过麻醉前血压的20%，或收缩压低于80mmHg。低于此标准立即静脉注射麻黄碱10mg，根据使用麻黄碱10mg的次数以及采取其他处理措施的情况评价低血压的严重程度。轻度：使用麻黄碱1次，同时通过加快输液即可纠正;中度：使用麻黄碱2次以上，并通过加快输液可纠正;重度：使用麻黄碱2次以上并通过输液不能纠正，需要采取其他措施处理。

　　1.3 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间采用方差分析法，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 三组病人的一般资料和麻醉前胎儿宫内缺氧的情况 。

　　2.2 三组病人低血压的发生率和严重程度 。

　　III组轻、中度低血压的发生率明显低于I、II组，差异有统计学意义(P<0.05)，且无严重低血压的发生。I、II组比较低血压的发生率差异无统计学意义(P>0.05);中度和重度低血压的发生率分布为23.3%、20.0%和13.3%、13.3%。三组病人的一般资料和麻醉前胎儿宫内缺氧的情况 三组病人低血压的发生率和严重程度

　　2.3 三组病人胎儿娩出后的Apgar评分 。Apgar评分均在正常范围内，但III组的Apgar评分(5.6±0.4)较I组(5.2±1.4)、II组(5.2±1.1)高，差异有统计学意义(P<0.05);I、II组的Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 剖宫产手术的数量近年逐渐增加，保证母婴的生命安全也就成为了每个麻醉医师必须认真对待的问题。对于剖宫产手术来讲，较为安全的麻醉方法就是椎管内麻醉，包括硬膜外阻滞(EA)、蛛网膜下腔阻滞(SA)。近年，腰麻联合硬膜外阻滞(CSEA)因其特有的优势而广泛用于剖宫产手术。但无论是采用EA、SA还是CSEA，在围麻醉期间，产妇的血压往往较麻醉前出现不同程度的降低，部分病例可出现中至重的低血压。低血压可使产妇产生恶心、呕吐反应，引起产妇的不适，在呼吸道反射功能减退的情况下可发生误吸。对伴有心脏疾患的产妇，严重的低血压可导致产妇冠脉供血不足而发生心动过缓，甚至心脏骤停，危及产妇生命安全。同样低血压可造成子宫血液灌注减少，由于子宫是非自我调节的器官，子宫血流随着血压的下降而直线下降，血压正常的产妇收缩压低于90mmHg，持续5～15min即可引起胎儿心动过缓、酸中毒和Apgar评分降低，对存在胎盘发育不良以及胎盘血流异常时，对胎儿的抑制发生率更高[2]。文献报道，在硬膜外和腰麻下，产妇发生低血压的几率可高达80%[4]。本组研究也观察到，尽管采取了一些预防措施，但低血压的发生率仍高达70%，中、重度低血压可高达23.3%和13.3%。因此，采取有效、合理的措施防治剖宫产术中的低血压，对于保证围麻醉期间的母婴生命安全极为重要。

　　3.2 分析剖宫产手术麻醉期间发生低血压的原因，常见的因素不外乎为：(1)产妇术前禁饮食或存在脱水情况，而引起有效血容量的不足;(2)椎管内麻醉后，引起节段性交感神经阻滞，而引起相应区域的血管扩张，造成外周血管阻力的降低和血容量的相对不足;(3)母体仰卧位低血压综合征[3]。Ⅰ组 麻醉前30min内快速输入复方氯化钠注射液500mL，术中静注麻黄碱注射液5mg，虽有扩容和增加外周阻力作用，但未解除母体仰卧综合征引起的低血压。Ⅱ组 麻醉前单纯快速输入复方钠500mL，并采取左侧倾斜15～20°体位，虽能扩容，解除母体仰卧综合征引起的低血压，但未预防性的给予血管活性药物，增加外周阻力，且两组均输入晶体液，观察结果显示围手术期间低血压的发生率为70.0%、63.3%。Ⅲ组 研究在麻醉前30min快速输注6%羟乙基淀粉注射液，在调整麻醉平面时静脉注射麻黄碱5mg，并采取左侧倾斜15～20°体位。临床观察结果显示，围手术麻醉期间低血压的发生率仅为26.6%，无严重低血压病例发生。尽管三组的Apgar评分均在正常范围内，但Ⅰ、Ⅱ组低血压的发生率明显要高于Ⅲ组综合措施组。因此，采取综合措施，即在麻醉前采用胶体溶液扩充血容量、调节麻醉平面时给予小剂量的麻黄碱和采取左侧倾斜15～20°体位，可有效防治剖宫产手术麻醉期间低血压的发生率，并可改善胎儿娩出后的Apgar评分。

　　【参考文献】

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