布托啡诺超前镇痛用于臂丛神经阻滞的临床观察

　　作者：袁飏　　作者单位：广西桂林市南溪山医院麻醉科

　　【摘要】 目的：观察布托啡诺超前镇痛对臂丛神经阻滞麻醉效果的影响。方法：选择60例择期甲状腺手术的患者，随机分为2组，每组30例，A组、B组分别注入酒石酸布托啡诺1 ml和安慰剂1 ml，5 min后均用0.375%左旋布比卡因行臂丛阻滞。分别记录术中的血压、心率、脉搏、血氧饱和度，感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间、麻醉维持时间、手术时间，评价麻醉效果、术后各时间点的疼痛评分。记录术后24 h内恶心、呕吐、头晕、头痛、寒战等不良反应发生率。结果：感觉阻滞、运动阻滞持续时间及镇痛持续时间A组均明显长于B组(P<0.01);A组术后4、8、12、24 h VAS评分明显低于B组(P<0.01)。结论：布托啡诺超前镇痛效果确切，能够增强左旋布比卡因臂丛神经阻滞的效果，延长术后镇痛时间，不良反应发生率低，值得临床应用。

　　【关键词】 布托啡诺;超前镇痛;臂丛神经阻滞;左旋布比卡因

　　Clinical observation of Butorphanol preemptive analgesia for brachial plexus nerve block YUAN Yang (Department of Anesthesiology，Nanxi Hill Hospital,Guilin 541002，China)

　　Abstract：ObjectiveTo observe the effects of Butorphanol preemptive analgesia on brachial plexus nerve block.MethodTotal 60 cases of elective thyroid surgery were randomly divided into two groups，30 cases in each group.Group A and group B were injected butorphanol tartrate (1 ml) and placebo (1 ml)，respectively，5 min later both were blocked with 0.375% levobupivacaine card in brachial plexus.Intraoperative blood pressure，heart rate，pulse，oxygen saturation，sensory block onset time，motor block onset time，duration of sensory block，motor block duration，anesthesia duration，operative time，evaluation of anesthesia and postoperative pain score at different time points were recorded.The incidence of adverse reactions as postoperative nausea,vomiting,dizziness，headache，chills，etc within 24 h were recorded.ResultsSensory block，motor block duration and the duration of analgesia in group A were significantly longer than group B (P<0.01).Postoperative 4，8，12，24 h VAS score in group A were significantly lower than group B(P<0.01).ConclusionButorphanol has the exact preemptive analgesia effects，can enhance the effect of levobupivacaine in brachial plexus block， extend the time for postoperative analgesia，with low incidence of adverse reactions，and it is worthy of clinical use.

　　Key Words:Butorphanol;Preemptive analgesia;Brachial plexus block;Levobupivacaine

　　臂丛阻滞具有操作简单、对患者生理干扰小等优点，因而广泛用于前臂及手部手术，但阻滞后患者经常出现阻滞不全，加之骨折手术患者精神紧张，患处疼痛，常出现心率增快，血压升高等不良反应。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取的一种措施，可防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛[1]。布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效应强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低，可用于麻醉前用药及麻醉辅助药。本研究旨在观察布托啡诺超前镇痛对臂丛阻滞效果、麻醉维持时间、术后镇痛等方面的作用，以探讨增强臂丛阻滞麻醉效果的方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择60例择期或急症在臂丛神经阻滞下行前臂及手部手术的患者，ASAI～Ⅱ级，年龄23～65岁，体重48～72 kg。患者无臂丛神经阻滞禁忌证，无吸毒史，无心、脑、肝、肾系统或神经源性疾病，无凝血障碍、局部感染和局部麻醉药过敏史，未用过止痛药。其中男18例，女42例，随机分为A、B两组，每组30例。

　　1.2 方法：术前30 min予鲁米那0.1 mg、东莨菪碱0.3 mg肌内注射。入室后连续监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉通道。A组、B组分别注入酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司)1 ml和安慰剂1 ml，5 min后行臂丛阻滞。常规患者平卧，头偏向健侧，肩下垫薄枕，以锁骨中点上2 cm为起点向深处触压定位前中斜角肌间隙，用左手示指在肌间沟顶端向后、向下撑开肌间沟，右手持7号头皮针顺肌间沟向尾侧或对侧乳头方向刺入，有异感后停针，以右手固定头皮针，左手持注射器反复回抽至无气、无血、无液体，注入1%利多卡因和0.375%左布比卡因混合液30 ml。

　　1.3 观察项目：分别记录术中的血压、心率、脉搏、血氧饱和度，于麻醉前、麻醉给药时、麻醉后每间隔5 min记录1次。以心率超过100次/min为心动过速、收缩压超过150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为血压升高。感觉阻滞起效以相关神经支配区域针刺痛感消失为标准，感觉阻滞持续时间为阻滞完成到患者恢复感觉时间;运动阻滞起效以手和腕部完全不能活动或仅可轻微活动(肌力在Ⅱ级以下)为标准，运动阻滞持续时间为阻滞完成到患者手或腕部恢复运动能力(肌力在Ⅲ级以上)时间。镇痛持续时间为阻滞完成至术后患者首次要求镇痛的时间麻醉效果分为四级：优：术中患者安静无痛，不用辅助药;良：手术分离肌肉时，患者有轻微疼痛，需小剂量辅助用药(芬太尼≤0.1 mg或咪唑安定≤3 mg);差：分离肌肉或骨折复位时，患者有牵拉感，疼痛明显，需追加局部麻醉或大剂量辅助用药(芬太尼>0.1 mg或咪唑安定>3 mg)，或借助氯胺酮、异丙酚等才能完成手术;失败：疼痛明显，无法手术，须改用其他麻醉方法完成手术。术后2、4、8、12、24 h分别用100 mm视觉模拟评分法(VAS)进行评分：0分为无痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10分为剧痛。记录术后24 h内恶心、呕吐、头晕、头痛、寒战等不良反应发生率。

　　1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者年龄、体重及手术时间：两组比较差异无统计学意义(P>0.05)， 患者一般情况(x±s)

　　2.2 两组患者麻醉起效时间：组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组麻醉维持时间明显长于B组(P<0.01)， 两组患者麻醉起效时间和持续时间

　　2.3 麻醉效果比较：两组患者均能顺利完成手术，无1例失败，A组患者优良率达97%，与B组相比差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者麻醉效果比较(例)

　　2.4 各时间点疼痛评分：A组术后4、8、12、24 h VAS评分明显低于B组(P<0.01)，两组患者均无恶心、呕吐、头痛、头晕等不良反应。两组患者术后各时间点疼痛评分(x±s)注：与A组比较，①P<0.05，②P<0.01

　　3 讨论

　　超前镇痛理论认为，手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术创伤直接引起，继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强即中枢敏感化，其结果出现感觉视野扩大，疼痛过敏，持续时间延长。手术等伤害性刺激，通过激活释放一些伤害物质如P物质、兴奋性氨基酸等介导作用于致敏的高阈Aδ和C纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神经元兴奋性增强，对正常无害性刺激反应也增强。目前预防中枢敏感化的有效方法就是超前镇痛，即预先用局部麻醉药行局部神经阻滞来防止伤害性冲动传入或用麻醉性止痛药降低中枢神经系统的敏感化，提高术中痛阈，以消除或减轻术中、术后疼痛[2]。

　　布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，布托啡诺及其代谢产物通过对激动κ-阿片肽受体而产生镇痛作用，而对μ-受体则具有激动和拮抗双重作用，其镇痛作用强(为吗啡的5倍)，起效时间、作用高峰时间与吗啡类似。布托啡诺使用比较安全，起效快，静脉推注1 min即可起效，4～5 min达最大效应，单剂量作用可维持3～4 h，不良反应主要有轻、中度的头晕、恶心、呕吐等，发生率较低，随着剂量的增加而增大。由于对σ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，其镇痛效价常规用药对心率和呼吸无影响，值得临床采用。研究表明，阿片类镇痛药超前镇痛的应用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果[4]。本研究中A组感觉阻滞和运动阻滞持续时间均明显长于B组(P<0.01)，表明布托啡诺可以延长左旋布比卡因臂丛阻滞的持续时间，而且预先注射布托啡诺，麻醉效果明显优于B组，术中患者安静。术后镇痛持续时间A组明显延长，患者术后各时间点疼痛评分明显较B组低，提示布托啡诺超前镇痛效果确切，镇痛持续时间延长。

　　【参考文献】

　　[1] Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I：physiological-pathways and pharmacological modalities[J].Can J Anesth，2001，48(10)：1000.

　　[2] 马 柯，姜 伟.超前镇痛与背根神经节外周敏感化[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(6)：380.

　　[3] Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron，2003，37(1)：121.