8例同种异体原位肝移植患者术中凝血功能的变化
发表时间：2012-02-21 浏览次数：630次
作者：魏燕琴,廖红,马刚 作者单位：宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 750004
【摘要】为观察肝移植患者手术过程中凝血功能的改变，选择8例肝移植病人，在全身麻醉下行经典式和背驮式原位肝移植手术，分别于麻醉后、无肝期30min、新肝期前10min、新肝期后5min、新肝期后30min五个时点采动脉血测定PT、APTT、FIB和PLT。结果与麻醉后相比，PT在无肝期30min开始升高明显，并持续到新肝期后30min(P<0.01);APTT、FIB和PLT指标在新肝期前10min、新肝期后5min和30min明显高于麻醉后(P<0.05或<0.01)。因此肝移植手术过程无肝期及新肝期前后凝血变化明显，应注意及时调整。
【关键词】 肝移植;凝血功能;麻醉
术中常规监测患者凝血功能是肝移植手术不可缺少的环节，不但可以指导术中血液制品的输注和止血药的应用，而且能够反映患者术后肝功能恢复状况。我院自2003年9月-2006年2月共实施8例同种异体原位肝移植，本文对患者凝血功能分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
8例择期肝移植术患者，男7例，女1例，年龄32～55岁，体重48～68kg。其中乙型肝炎肝硬化、慢性重肝7例(合并肝癌1例)，乙肝活动期、亚急性肝坏死1例。8例患者术前肝功能分级均分为Child-C级。供、受者ABO血型有7例相同(5例A型、1例O型、1例B型)，1例相容(供者为A型，受者为AB型)。手术情况：6例接受经典式原位肝移植，2例患者接受背驮式原位肝移植。
1.2 麻醉方法
术前用盐酸东莨菪碱0.3mg肌注。麻醉诱导用咪唑哒论0.2～0.4mg/kg、枸橼酸芬太尼4～10μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg静脉快速诱导气管插管，静脉间断追加芬太尼、维库溴铵，并持续泵入丙泊酚和间断吸入异氟醚维持麻醉。
1.3 监测
术中常规监测血流动力学、血气、生化全项等指标，在整个手术过程分为无肝前期、无肝期和新肝期，于麻醉后、无肝期30min、新肝期前10min、新肝期后5min、新肝期后30min经动脉抽取全血测定凝血酶原(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板数量(PLT)。
1.4 统计学方法
所有数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS统计软件进行分析，配对资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与麻醉后相比，PT在无肝期 30min开始升高明显，并持续到新肝期后30min(P<0.01);APTT、FIB和 PLT指标在新肝期前10min、新肝期后5min和30min明显高于麻醉后，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。 肝移植术中凝血功能的变化
3 讨论
同种异体原位肝移植是终末期肝病患者唯一能够延长生命的举措，但患者由于长期存在慢性肝功能不良，导致凝血功能障碍。其原因主要为肝脏合成凝血因子减少，凝血、蛋白异常，维生素K缺乏，纤维蛋白溶解增强及弥散性血管内凝血等。此时体内血小板数量和质量也发生异常变化，内源性抗凝物质增加以及纤溶活性亢进等多种因素[1]，因此大多数患者术前存在明显出血倾向。而移植手术时间长、手术不同时期出血及麻醉等因素常常也会加重患者凝血功能异常和血小板功能的损害，同时也加重病人原有的纤溶亢进，造成术中与术后出血过多[2]。因此，及时分析和调整术中凝血功能状况，对减少术中及术后出血、指导应用止血药物及血液制品尤为重要。
PT为检测外源性凝血途径各种凝血因子的指标。在无肝期，PT升高明显，说明此期由于缺乏肝脏合成，凝血因子下降迅速，血小板计数下降，机体处于低凝状态，导致外科出血。同时无肝期组织纤溶酶原激活剂水平增高可导致纤维蛋白溶解，内毒素增加也可导致血管内凝血以及播散性血管内凝血[3]。术中大量输液致血液稀释和低温可使凝血因子活性下降。尽管我们术中不同时期及时输注全血或成分输血、补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物，但凝血功能并没有得到明显改善，与董兰等报道一致[4]。
本文结果显示，新肝前期大多数患者PT、APTT、PLT和FIB明显升高，原因是新肝前期肝功能尚未恢复，门静脉开放后短时间内大量的酸性代谢产物及某些凝血因子、纤溶因子进入体循环，对凝血功能产生剧烈影响[1]。到新肝期随着肝功能逐渐恢复以及各种凝血因子补充，凝血功能逐渐好转，但与麻醉后比较仍存在差异。肝移植术中凝血与血小板障碍是多种因素影响的结果，因此，术中及时调节凝血功能、血气、电解质，调理机体内环境，尽量减少术中术后出血保证手术成功及患者生命安全。如果结合血栓弹性图(TEG)检测肝移植术中凝血功能，对凝血能力的估计、诊断、治疗比单个指标意义更大[3]。
【参考文献】
[1]徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：372.
[2]温洪，龙健晶，岳云.肝移植术中凝血功能与血小板功能的变化[J].麻醉与监测论坛，2003，10：175-181.
[3]刘红，徐莉，顾华群，等.肝脏疾病患者围术期纤溶功能检测的临床意义[J].临床麻醉学杂志，2003，19:395-396.
[4]曹忠平，陶国才，刘怀琼.15例肝移植患者术中凝血功能改变及常规凝血监测和血栓弹性图监测指标相关性研究[J].临床麻醉学杂志，2003，12：713-714.
[5]董兰，雷志礼，韩曙君，等.40例原位肝移植手术病人术中凝血功能的分析[J].临床麻醉学杂志，2004，10：622-632.
