超前镇痛对开胸术后疼痛综合征发生影响的Meta分析

　　作者：陶利军　　作者单位：内蒙古医学院附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特

　　【摘要】目的：对超前镇痛能否预防开胸术后疼痛综合征的发生进行系统评价。方法：计算机检索MEDLINE(1990-2006.6)、EMBASE(1989-2006.6)及中国生物医学文献数据库(CBM) (1978-2006.6)，手工检索纳入试验的所有中文及外文文献及相关文献，收集所有对有关超前镇痛与开胸术后疼痛综合征的随机对照临床试验，对其逐个进行方法学质量评价，并用RevMan4.2.8进行Meta分析。结果：共纳入2个随机对照试验，99例应用超前镇痛行开胸手术的患者;均为高质量研究，Meta分析结果显示：超前镇痛组与对照组比较在随访时间内其效应间差异无统计学意义，开胸术后慢性痛合并优势比为0.51[95%CI(0.19，1.34),P=0.17]。 结论：目前无足够证据证明超前镇痛能够有效预防和降低开胸术后慢性痛的发生，尚需要更多设计严谨、方法科学的高质量随机对照试验。

　　【关键词】 超前镇痛;疼痛;胸部手术;Meta分析

　　A Meta-analysis of the Effect of Preemptive Analgesia on the Post-thoracotomy Pain Syndrome　　TAO Lijun　　(Department of Anaesthesia, the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College, Huhehot 010050,China)

　　Abstract Objective:To examine whether preemptive analgesia can prevent the post-thoractomy pain syndrome.Methods: Using the methods of The Cochrane Collaboration, a systematic review of the relevant randomized controll trials (RCTs) of pre-emptive analgesia for chronic post-thoracotomy pain was performed.The literature related to trials was collected form MEDLINE(1990-2006.6), EMBASE(1989-2006.6), CBM (1978-2006.6), and all articles in Chinese and English involved in trails were handsearched.The quality of literature was reviewed, and data were extracted by two reviewers independently.Meta-analysis was conducted using RevMan 4.2 software.Results: Two RCTs involving 99 patients were included and all were of high methodological quality according to Jadad scale(the Jadad score>3).Meta-analysis indicated that no statistical difference was detected between preemptive analgesia group and the controll groups in effectiveness in the follow-up time, with OR 0.51 [95%CI(0.19，1.34)P=0.17].Conclusions: Comparing preemptive analgesia with the controlled, current evidence can not evaluate whether preemptive analgesia is significantly effective for chronic post-thoracotomy pain, more RCTs of high methodological quality and better techniques are required.

　　Key words Preemptive analgesia; Pain; Post-thoracotomy; Meta analysis

　　开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome, PTPS)又称开胸术后慢性疼痛(chronic post-thoracotomy pain, CPP)，其定义为：开胸手术后2个月以上，手术切口已愈合而切口部位疼痛症状持续存在或再发作[1]。疼痛为持续数月至数年不等的慢性痛，常为术后急性疼痛迁延而成，而诸多检查却无器质性病变的依据。文献报道其发生率为开胸手术的50%[2-3]，有的报道甚至高达75%～80%，其中5%～25%的患者疼痛症状严重[4]。开胸术后疼痛综合征发生的主要原因为手术中直接或间接的肋间神经损伤及损伤后神经修复不良，最新研究更倾向于肋间神经损伤后神经修复不良。高危因素包括术前因素，如术前有中度至重度疼痛并持续一个月以上、有重复手术史、心理上易受伤害者;手术因素，如易伤及肋间神经的手术;术后因素，如术后急性疼痛为中度至重度、术后急性疼痛未能及时控制、术后接受放射性治疗、术后接受有神经毒性的化学治疗、有术后抑郁症和焦虑者[5]。

　　超前镇痛是上个世纪初由Crile和Wall相继提出，即在手术切皮前应用麻醉药物阻滞伤害性刺激的传入，从而减轻术后疼痛，增强术后镇痛效果[6]。组织损伤一方面通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生周围性致敏，另一方面通过使中枢感受区扩大或使脊髓背角神经元兴奋性升高或者对C纤维接受刺激引起背角神经元反应增强而致中枢致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的扩散和延长，通过预先抑制周围性致敏、阻滞伤害感受的传入和降低中枢致敏可达到超前镇痛的目的。

　　本研究通过对国内外发表的有关超前镇痛和开胸术后疼痛综合征的随机对照试验(RCT)进行系统评价，探讨超前镇痛能否预防和降低开胸术后疼痛综合征的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料入选标准 搜集国内外发表的有关超前镇痛和开胸术后疼痛综合征的随机对照试验(RCT)进行系统评价。随机对照临床试验入选标准包括：超前镇痛组：手术开始前经静脉、肌肉、椎管内等不同途径给予麻醉性镇痛药、局部麻醉药等镇痛措施。对照组：手术开始前给予安慰剂或未给予预先镇痛措施。所有受试者均接受胸廓切开手术治疗,术前无慢性疼痛症状,无服用镇痛药病史,无高血压、心、脑、肝等疾患，手术后均实施术后镇痛。胸廓切开术后慢性疼痛综合征诊断依照国际疼痛协会制定的标准即手术后2个月以上，手术切口已愈合而切口部位疼痛症状持续存在或再发作[1]。结局指标：本研究是针对应用超前镇痛对开胸术后慢性痛发生的影响，所涉及的原始文献最重要的结局变量是随访截尾时疼痛症状发生与否。本研究的结局变量为接受超前镇痛的开胸患者和未接受超前镇痛的开胸患者在手术后2个月以上发生术后慢性疼痛的优势比(odds ratio, OR,本文提到的OR值均按此定义)。

　　1.2 资料来源 计算机检索MEDLINE(1990-2006.6)、EMBASE(1989-2006.6)及中国生物医学文献数据库(CBM) (1978-2006.7)，手工检索纳入试验的所有中文及外文文献及相关文献;中文检索词包括：开胸手术、超前镇痛、预先镇痛、术后慢性疼痛;英文检索词包括：preemptive analgesia , post-operative pain , thoracic surgery, post-thoracotomy pain syndrome, chronic post-thoracotomy pain。

　　1.3 纳入研究的质量评价 纳入研究的方法学质量采用Jadad质量计分法[7]，具体如下：随机(叙述了随机为1分，描述了具体随机方法+1分);双盲(描述了盲法为1分，描述了具体双盲方法+1分);失访病例(若描述了失访及失访原因为1分)。RCT总分为5分。3分及3分以上为高质量研究。

　　1.4 资料提取 两名评价员独立选择试验并提取资料，提取的内容包括：受试者特征，包括受试者例数、平均年龄、性别;试验设计细节，包括是否随机、随机方法、盲法、单盲还是双盲、随访过程中胸廓切开术后慢性疼痛发生的例数、失访例数;干预措施;研究期限。

　　1.5 统计分析 应用Meta分析专用软件RevMan4.2中提供的Peto氏法对优势比(odds ratio,OR)进行合并分析并以95%的可信区间(confidence interval，CI)表示;用χ2检验分析研究结果间的异质性，当试验结果存在异质性时用随机效应模型(random effects model)表示，反之用固定效应模型(fixed effects model)表示。P值<0.01认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　按检索策略和资料收集方法，共查到相关2篇研究，共99例病人符合纳入标准，均为高质量研究，其特征。

　　超前镇痛组与对照组比较在随访时间内其效应间差异无统计学意义，开胸术后慢性痛合并优势比为0.51[95%CI(0.19，1.34)，P=0.17]。

　　3 讨论

　　开胸手术是最为疼痛的手术操作之一，疼痛的性质既有生理的伤害感受性疼痛成分，也有病理的神经源性疼痛成分;疼痛症状多由手术伤口、胸廓过度牵拉、肺和胸膜的操作等综合因素引起，其长期的并发症之一是开胸术后慢性疼痛，受累患者的日常活动及睡眠等均受到严重影响。目前最新研究方向着重于寻找使急性疼痛转变为慢性疼痛的根本原因[11]，以便合理有效的预防和处理此综合征。

　　本研究通过对以往发表的有关超前镇痛预防开胸术后疼痛综合征随机对照临床试验进行Meta分析，发现超前镇痛组与对照组比较，术后慢性疼痛发生的合并优势比为0.51[95%CI(0.19，1.34)，P=0.17]，还不能说明超前镇痛能够预防开胸术后慢性痛的发生。

　　伤害性刺激可以使脊髓背角产生反射性过度兴奋状态[12]，超前镇痛即在伤害刺激发生前给予镇痛措施，可以预防疼痛诱导的中枢敏感化，而中枢敏感化是慢性痛发生机制之一。组织损伤的伤害性传入刺激不可避免地产生两个阶段的变化：第一个阶段与组织伤害性刺激直接相关，例如手术操作;第二阶段发生在术后愈合期，是由于组织损伤的炎症反应所致，包括一系列化学物质的释放，其中一部分直接刺激导致伤害感受性传入，其他则敏化高阈值伤害感受器。伤害性刺激传入的两阶段都引起中枢敏化，提示要完全消除术后疼痛，预防慢性疼痛的发生，在术前、术中和术后均给予充分的镇痛措施，从而有效的预防和治疗术后疼痛及慢性痛的发生。

　　本研究纳入的文献仅2篇，可能检索仅限于中英文语种及发表偏倚有关，但也说明尽管开胸术后慢性痛发生率较高，有关围术期有效镇痛措施对其发生影响的前瞻性随机对照研究较少;超前镇痛的药物配伍、给药方式不同，有关筛选最为有效的超前镇痛法的前瞻性随机对照研究不多。

　　综上所述，目前无足够证据证明超前镇痛能够有效预防和降低开胸术后慢性疼痛的发生，尚需要更多设计严谨、方法科学的高质量随机对照试验。

　　【参考文献】

　　[1] International Association for the Study of Pain：Subcommittee of Taxonomy.Classification of chronic pain[J].Pain,1986,(Suppl 3): S138-139.

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　　[12] Woolf CJ.Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity[J].Nature (London),1983,306: 686-688.